План  дальнейшего обследования 

1.ЭКГ в  динамике: для диагностики нарушений  ритма и контроля за степенью  ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого  лечения). Необходимо также выяснить  локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.

2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза  после инфаркта, гипертрофии левого  желудочка.

3.ОАК: для  оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет  подтверждением обострения мочекаменной болезни).

4.ОАМ: для  выявления солей, почечного эпителия  в моче, микрогематурии, пиурии, что  подтверждает обострение мочекаменной  болезни. 

5.Анализ мочи  по Нечипоренко: для выявления  патологического мочевого осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).

6.УЗИ почек:  для выявления эхоконтрастных  камней, оценки состояния чашечно-лоханочной  системы. 

7.Исследование  глазного дна: для выявления  сосудистых изменений, свойственных  гипертонической болезни и для   уточнения  ее стадии. 

8.Биохимическое  исследование крови: АЛТ, АСТ  (для исключения некротических  процессов в миокарде), холестерин, b-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек). 

9.Рентгенограмма  грудной клетки: для подтверждения  гипертрофии левого желудочка  и выявления признаков атеросклероза  аорты. 

Данные  дополнительных методов  обследования  

1) Анализ ЭКГ от 28/X: Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.

R-R  0.78 с   PQ  0.15 с

QRS  0.08 с   P  0.10 с 

Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется  поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V₁-V₂). Позиция сердца горизонтальная.

Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии  левого желудочка: R  в V₅ -V₆ больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.

Имеется нарушение  внутрижелудочковой проводимости  в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2) Исследование кpови  от 29/X: 

. 
 

Заключение:

Патологии не найдено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Биохимический анализ крови. 

 

Заключение:

.

31.10.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)

            повышение креатинина крови (норма  0.044-0.100 ммоль/л)

        повышение уровня мочевины (норма  2.5-8.32 ммоль/л)

        повышение уровня холестерина  крови (норма до 5.2 ммоль/л). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3) Исследование мочи  от 29/X:

Цвет:    желтый

Прозрачность:  прозрачная

Удельный  вес:  1023

Белок:   отрицательный

Сахар:   отрицательный

Эпителий  плоский: 3-4-5 в поле зрения

Лейкоциты:   2-3-4 в поле зрения 

Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин – до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).

II Этап дифференциального  диагноза

.

Данные ЭКГ  подтверждают диагноз острого инфаркта миокарда.

Лейкоцитоз  вызван, вероятно, воспалительными  явлениями в

очаге некроза. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

 

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3.Медикаментозная терапия.

При лечении  прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что  и для стабильной стенокардии 4 функционального  класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных  препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен  нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов,  имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной  антиангинальной терапии у данного больного присутствует b-адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной  терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.

Оба препарата  назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40 мг 3 раза в день, коринфар -  по 20мг 3 раза в день.

Комбинация  верапамила с адреноблокаторами  является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Больному  дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии. 

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а  также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная  терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Эпикриз 

x, 52 лет, 28 октября  2011 года поступил в областную  больницу с жалобами

резкое ухудшение  состояния, с жалобами на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в челюсть, холодный пот, головокружение,

потерю сознания. Из анамнеза известно, что отмечалось повышение артериального давления. Находится  на  стационарном   лечении       диагнозом  ИБС, острый мелкоочаговый инфаркт  миокарда в области передней стенки, верхушки,  перегородки,     боковой    стенки    левого    желудочка.

Гипертоническая болезнь II степени.

В  результате   проводимого   лечения    отмечается    улучшение   состояния

больного,   однако   сохраняются   стенокардические   боли    (постинфарктная

стенокардия).   Назначено лечение: Нитросорбид, Атенолол, ,  Аспирин, аспаркам

Следует

продолжать  назначенное  лечение.  После  выписки  из  стационара  пациенту

необходимо  пройти курс реабилитации.

Прогноз для  жизни благоприятный. 
 

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических

нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной  клетчаткой, продуктами моря; полный отказ  от курения;

проживание  в экологически чистой местности, частые прогулки на

свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-

даться у  кардиолога. При ощущении симптомов  стенокардии принимать

нитросорбид.