Инфаркт миокарда

  Паспортные данные

1. ФИО: ____________________

2. Возраст:  52 года

3. Место жительства: г. Биробиджан

4. Дата поступления  28.Х/11

Субъективное  обследование

Жалобы:

Основные: Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки.

Дополнительные: Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение "плавания предметов" перед глазами. Тошнота, позывы на рвоту.

Anamnesis morbi

25/X после попытки поднять тяжёлую сумку на работе, почувствовал острую боль за грудиной. Боль сжимающая, иррадиацию больной вспомнить затрудняется. В момент приступа боли был вынужден сесть. Боль продолжалась около 20

минут, прошла самостоятельно. Больной отмечает, что боли возни-

кали и  до этого момента за два месяца. Продолжались они недолго

(2-3 минуты), носили  сжимающий характер и самостоятельно

прекращались. Также отмечает одышку, продолжающуюся до 10 минут.

Дважды боли приступообразно возникали рано утром, сопровождались

холодным  потом. Никаких лекарств больной  не принимал.

Болям не придавал особого значения, связывал их возникновение

с "желудком". Второй раз боль возникла дома (28/X) поздно вечером

(около 9.00). Продолжалась 10-15 минут. Возникла  в солнечном

сплетении, иррадиировала вверх. Для самолечения принимал анальгин и цитрамон. Возникновение боли связывает с физической перегрузкой на работе. Сопутствующее заболевание - грипп. Утром этого же дня обратился к Терапевту. В поликлинике сделали ЭКГ, после чего терапевт направил больного в Областную больницу. С приёмного отделения переведён в терапевтическое отделение. 
 
 

Anamnesis vitae

Родился в1959 году. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. В школе удовлетворительно закончил 11 классов. После окончания школы работал грузчиком в течении 5-ти лет. Затем служба в армии- ВДВ 2 года. После армии работал на большегрузных автомобилях. Отмечалось повышение систолического  артериального давления до 230 мм. РТ. Ст.

  В детстве  перенес ветрянку. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, сифилис отрицает. Оперативные вмешательства  отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые  условия удовлетворительные. Вредные  привычки: курение- курит с 20 лет по 1 пачки в день. 

Status praesens 

Общее состояние  больного ближе к удовлетворительному.

Сознание  ясное.  Положение активное.

Рост   -   185   см.   Масса   -   102  кг.  Телосложение  по

ноpмостеническому типу.

.

Кожа 

Кожа и  слизистые оболочки обычной окраски, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы с облысениями, язык влажный, не обложен

Подкожно-жировая  клетчатка 

развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка-3 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют. 

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено. При Пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Антропометрия и индексы:

Вес: 102 кг

Рост: 185 см 

Исследование  органов дыхания

Носовое дыхание  свободно. Вспомогательные мышцы  в акте дыхания не участвуют.. Экскурсия  грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе  половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук.  

Топографическая перкуссия легких:

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены. 

Исследование  органов кровообращения

При  осмотре "сердечный  горб"  не определяется. Пульсации  сосудов не  видно.

Верхушечный толчок  определяется на  1  см кнаружи  от  срединноключичной  линии в 5 межреберье слева. Верхушечный  толчок разлитой,  достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На  основании  сердца пульсация  сосудов пальпаторно  не  определяется.  
 
 

Границы тупости сердца: 

                                                                             

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

I  тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 140/100 мм рт  ст.

Пульс  68  уд/мин, удовлетворительного  наполнения  и  напряжения. Эластичность  стенки  сосуда сохранена. Дефицита  пульса  нет . 

Исследование  органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот обычных  размеров, симметричный, не изменен. Рубцы  и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая  перистальтика отсутствует.

При поверхностной  пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой скользящей пальпации:

* Сигмовидная  кишка пальпируется в левой  подвздошной области в виде  гладкого, плотноватого, подвижного  цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.

* Слепая кишка  пальпируется в правой подвздошной  области в виде цилиндра диаметром  1,5 см, эластичная, поверхность ее  гладкая, безболезненная, умеренно  подвижная, не урчит.

*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

* Печень пальпируется  у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен.

Селезенка не пальпируется.

Мышечная  система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны;

Костная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; Физиологические изгибы сохранены..

Нервная система. Настроение хорошее. Сон не нарушен. Доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует. 

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Заключение: со стороны мочевыделительной системы  патологии не выявлено.

Синдромы: Боль в груди - ведущий

                     Артериальная гипертензия

                     Дыхательная недостаточность

                        

Клинический диагноз и его  обоснование. 

Артериальная  гипертензия II ст. ИБС. Острый мелкоочаговый  инфаркт миокарда в области передней стенки,перегородки и верхушки от 28/IX. Постинфарктная стенокардия. Сердечная недостаточность I ст.  

Этот диагноз  основывается на следующем:

1) приступы  болей стенокардитического характера  (25/X и 28/X).

2) признаки  мелкоочагового инфаркта миокарда  на ЭКГ.

3) наличие  стенокардитических болей в настоящее  время.

4) высокое  АД.

5) акцент  второго тона над аортой.

6) образование  одышки при физической нагрузке. 
 

       
 

Предварительный диагноз

На основании  жалоб, анамнеза и объективного обследования

можно поставить диагноз:

Артериальная  гипертония (II ст.) ИБС. Острый инфаркт миокарда от 28/X 11г - подострая стадия.

стенокардия напряжения, впервые возникшая.

. Компенсированная  сердечная

Недостаточность I ст.

Ведущий синдром  у больного - болевой.

В пользу этого  диагноза говорят следующие данные:

1) боли стенокардитического  характера (25/X и 28/X 11г).

2) время, прошедшее  с момента первого приступа (28/X).

3) наличие  стенокардитических болей в настоящее  время.

4) высокое  артериальное давление.

5) акцент  второго тона над аортой.

6) появление  одышки при физической нагрузке