Хронические расстройства питания

Высокая активность обмена веществ, значительная потребность  в нутриентах, относительно низкая активность ферментов - составляют благоприятный  преморбидный фон для возникновения  хронических росстройств питания  у детей раннего возраста. Чем  моложе ребёнок, тем больше вероятность  возникновения гипотрофии. Причем у  большинства детей (до 88%) гипотрофия развивается на фоне искусственного вскармливания. Молочное расстройство питания наблюдают у детей, которые  до 10-12 месяцев питаются только молоком  или молочными смесями без  углеводного прикорма. Это приводит к избытку белков, частично жиров  и недостатку углеводов и в  дальнейшем к торможению размножения  клеток, запорам.  

В настоящее  время доказано, что любое тяжелое  соматическое заболевание приводит к повышению секреции соматостатина  и вследствие этого происходит снижение массы тела.  

Патогенез:

сочетание всех факторов                голодание организма              использование запасов жира, каллогена, Vit, МЭ ПЖК                распад мышечной ткани.

Паренхиматозные органы распадаются- резкое нарушение  ферментной активности ЖКТ, в сыворотке  крови, на клеточном уровне, происходит нарушение всех видов ОВ. 

4 группы нарушений:

Синдром трофических  расстройств истончение подкожно –жировой клетчатки,сжение тургора тканей плоская  кривая нарастания и дефицит массы  тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза 

- Синдором пищеварительных  нарушений – анорексия, диспептические  раастторойства, снижение толерантности  к пище, признаки мальдигестии  на копрограмме 

- Синдром дисфункции  ЦНС – снижение эмоционального  тонуса, преобладание отрицательных  эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях –  апатия), отставание психомоторно  развития 

- Синдром нарушений  гемопоэза и снижение иммунобилогической  реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния  (особенно страдает клеточное  звено иммунитета). Стёртое, атипичное  течение патологических процессов. 

Клиника:

1 степень: 

Диагносцируется редко, так как общее состояние  ребёнка удовлетворительное. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой  клтечатки в области туловища: живот.. В области пупка складка  достигает 0,8-1,0 см. Масса тела снижается  на 10-20% от должной, Масо-ростовой коэффициент 56-60 (в норме более 60). Индекс упитанности  Чулицкой достигает 10-15 (в норме 20-25).Психомоторное  развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к  пище, как правило не изменена. В  белковом спектре гипоальбуминемия. 40% детей с гипотрофией отмечают симптомы рахита 1 и 2 степени, у 39% - дефицитной анемии.  

2 степень: Характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. У таких детей - плохой аппетит, периодические рвоты, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Нарушается терморегуляция, в частности существенные колебания температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно жировой клетчатки не только на животе, но и на туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см, индекс Чулицкой уменьшается до 10-0, массо-ростовой коэффициент снижается ниже 56, ребёнок отстаёт в массе на 20-30%, в росте на 2-4 см. Кривая массы неправильного типа.

Кожные покровы- бледные, бледно-серые, отмечается сухость  и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц.Волосы блеклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций -стул неустойчивый (запор-понос). В кале может обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, слизь, лимфоциты. У большинства  детей наблюдается дисбактериоз разной степени выраженности. Моча имеет запах аммиака. У большинства  детей имеется соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), а анемия и/или рахит практически у каждого  ребёнка. Резко снижается иммунологическая толерантность и поэтому соматическая патология протекает малосимптомно  и атипично.  ССС – тахикардия, глухость тонов. 

3 степень: Гипотрофия 3 степени (атрофия, маразм, атрепсия).

Обычно атрофия  развивается у детей, которые  родились с явлениями пренатальной гипотрофии, недоношенных.

Клиника - анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо выражает страдание, а в терминальный период - безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок  быстро охлаждается. Лицо-старческое, щеки запавшие, атрофируются даже комочки  Биша. Складка кожи на уровне пупка  до 0,2 см (практически исчезает), индекс упитанности Чулицкой - отрицателен. Оставание в массе тела свыше 30% отставание все составляет более 4 см, задержка психомоторного развития. Дыхание поверхностное, иногда могут  отмечаться апное. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция  брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями.

Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все  виды обмена. У большинства больных  отмечается рахит, анемия, дисбактериоз.Рахит, анемия. Терминальный период характеризуется  триадой: гипотермией (32-33), брадикардий 60-49 уд.в мин, гипогликемией. Больной  угасает постепенно и умирает  незаметно, как "сгорающая свеча" (Дж.Парро).

 Квашиоркор - вариант дистрофии у детей 2-4-го года жизни в тропических и субтропических странах. Возникает после отлучения от груди при питании преимущественно растительной пищей (белковое голодание), сопутствующих инфекционных заболеваниях и других неблагоприятных факторах. Основные симптомы: значительная задержка в физическом и психомоторном развитии, диффузная депигментация кожи и волос, выпадение волос, лунообразное лицо, пастозность и отёки тканей, мышечная атрофия при частично сохранившемся подкожном жировом слое, тяжёлая степень анемии, проявления рахита. 
 

Дифференциальная  диагностика 

Первичную дистрофию  следует дифференцировать от вторичной, вызванной пороками развития ЖКТ  и других органов, наследственной патологией, органическим поражением ЦНС, эндокринными заболеваниями. В случаях тяжёлой  гипотрофии, не поддающейся обычной  терапии, а также при паратрофии и ожирении, особенно сочетающихся со значительным отставанием в психомоторном  развитии, дистрофия чаще бывает вторичной. 

Гипостатуру дифференцируют от заболеваний, сопровождающихся резким отставанием в физическом развитии, прежде всего от нанизма, а также  конституциональной низкорослости.

Непропорциональный  нанизм, вызванный хондродистрофией, врождённой ломкостью костей или  тубулопатиями, отличается от гипостатуры  грубой патологией скелета, которую  невозможно объяснить рахитом, нередко  сопровождающим дистрофии. Рентгенограммы костей и показатели фосфорно-кальциевого  обмена позволяют исключить эти  заболевания.

Пропорциональный  нанизм обусловлен поражением гипофиза (гипофизарный нанизм) или тяжёлой  врождённой патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Редко проявляется  при рождении, обычно развивается  позднее. Затруднения возникают  при дифференциальной диагностике  от нанизма, обусловленного нечувствительностью  тканей организма к СТГ. При этом заболевании у детей при рождении бывают низкие показатели массы и  длины тела, а в дальнейшем прибавка в росте и массе тела крайне незначительна. Однако клинические  и лабораторные признаки дистрофии  отсутствуют. 

Гипостатура 

Гипостатура - дальнейшее проявление нейроэндокринного типа пренатальной дистрофии или состояние, сопровождающее гипотрофию II-III степени. Гипостатуру обычно выявляют при  рождении ребёнка. Характерны бледность  и сухость кожных покровов, снижение тургора тканей, функциональные расстройства со стороны ЦНС и внутренних органов, признаки нарушения обмена веществ  и метаболический ацидоз, низкая сопротивляемость организма ребёнка любому воздействию  внешней среды. По сравнению с  другими формами дистрофии для  гипостатуры типично более стойкое  нарушение нервной и эндокринной регуляции процессов обмена веществ, роста и развития организма, в связи с чем она плохо поддаётся лечению. При отсутствии всех остальных симптомов дистрофии гипостатура может быть вариантом нормы (например, конституциональная низкорослость). 

Лечение:

Принципы лечения  гипотрофии:

1.Устранение  факторов обусловливающих голодание 

2.Организация  режима, ухода, массажа, ЛФК 

3.Оптимальная  диетотерапия 

4.Заместительная  терапия (ферменты, витамины, микроэлементы 

5.Стимуляция  сниженных защитных сил организма 

6.Лечение сопутствующих  заболеваний и осложнений.

Все дети требуют  оптимального режима сна. При 2 ст. гипотрофии необходимо спать 2 раза , а при 3ст. 3 раза в день.Помещение проветривают, два раза в сутки проводят влажную  уборку. Температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С.

Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболчками, подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным маслом.

Общие принципы диетотерапии гипотрофии:

1. Омоложение  диеты - использование женского  молока и кислых молочных смечей, которые используются для детей  более раннего возраста.

2. Увелечение  частоты кормлений до 7-8-9 (соответственно  при гипотрофии 1-2 и 3 степени).

2. Принцип двухфазного  питания 

2.1. Период выяснения  пищевой толерантности 

2.2. Период переходного  и оптимального питания 

Гипотрофия 1 степени.

Период выяснения  толерантности длится 1-3 дня.

1-й день назначают  1/2-2/3 суточной потребности в пище.

2-й день - 2/3-4/5 суточного количества.

3-й день полное  суточное количество пищи. Расчет  питания производится на должную  массу тела. При дефиците в  пище белка проводится коррекция  (сыром, желтком, ацидофильной  пастой, белковым энпитом), жира (жировым  энпитом, растительным маслом, сливками), углеводов - овощи, фрукты, рафинированные  углеводы).

В отдельных  случаях назначают панкреатические  ферменты, витамины.

Лечение легкой гипотрофии при отсутствии сопутствующих  заболеваний проводится в домашних условиях.

Гипотрофия 2 степени.

На 1 этапе проводят осторожное индивидуальное кормление:

На 1 неделе расчет питания по белкам и углеводам  производится на фактическую массу + 20%, а жиров на фактическую массу. Количество кормлений увеличивают  на 1-2 от возрастной нормы.

На 2 неделе 2/3 суточного  количества пищи На 3 неделе соответственно суточной возрастной потребности.

В период выздоровления  исходя из массы тела высчитывают  суточную потребность в энергии:

1 квартал в  сутки необходимо 523-502 кДж/кг (125-120 ккал/кг)

2 квартал 502-481 кДж/кг (120-115 ккал/кг)

3 квартал 481-460 кДж/кг (115-110- ккал/кг)

4 квартал 460-418 (110-100 ккал/кг).

При смешанном  и искусственном вскармливании  енергетическая ценность увеличивается  на 5-10%

Гипотрофия 3 степени 

Детей с гипотрофией 3 степени начинают кормить грудным  молоком 

( нативным или  донорским). В крайнем случае адаптированными  молочно-кислыми смесями. 

1 неделя 1/3 суточной  потребности. Число кормлений  увеличено на 2-3. 2/3 суточной потребности  обеспечивают жидкостью (овощные  и фруктовые отвары, електролитные  расстворы, парентеральное питание. 

2 неделя 1/2 должной  суточной потребности в пище.

3 неделя 2/3/ должной  суточной потребности в пище.

Белки и углеводы расчитываются на должную массу, а жир только на фактическую.

При анорексии, низкой толерантности к пище назначают  частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси (полиамин, альвезин Новый, амикин, левамин), растворы инсулина с глюкозой 1 ЕД/5 г глюкозы.