Хорионэпителиома

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома представляет собой особый вид злокаче­ственной опухоли, поскольку она развивается из элементов трофобласта, точнее из элементов ворсистой оболочки плода — хориона. По своей гистологической структуре она состоит из элементов по­верхностного слоя ворсинок — синцития и внутреннего эпителиаль­ного слоя — клеток Лантганса при отсутствии соединительной ткани.

Трофобластическая ткань с самого начала своей дифференцировки обладает высокой способностью к разрушению материнской ткани и сосудов.
При нормально протекающей беременности это необходимо для прикрепления и кровоснабжения плода. В период прикрепления трофобласт дифференцируется на две части:
Внутренние клетки - цитотрофобласт.
Внешние клетки - синцитиотрофобласт. Он представляет собой синцитиальные массы, где нет границ между клетками. Из синцитиотрофобласта формируются ворсины хориона (они обильно васкуляризированны).

При росте беременности цитотрофобластные клетки увеличиваются в числе и в размерах, достигая наибольшего развития к 60 дню беременности. Затем идет постепенный регресс клеток и трофобласта.

Эти клетки поизводят хорионический гонадотропин, его наибольшее содержание в крови соответственно также приходится на 60 день беременности.

Хориальными ворсинами и плацентой синтезируются:
- плацентарный лактоген
- прогестерон
- кортикостероиды
- хорионический гонадотропин
 

Затем плод начинает синтезировать:
- эстриол
- кортикостероиды
- инсулин
- альфа - фетопротеин
 

Уровень содержания этих гормонов отражает состояние фетоплацентарного комплекса.

Трофобласт, обладая высокой ферментативной активностью, имеет признаки злокачественных опухолей:
- интенсивный протеолиз
- активный гликолиз
- пентолиз

Нормальная ткань трофобласта абсолютно биологически и морфологически идентична хорионэпителиоме.

Они обладают следующими общими свойствами:

      У них нет собственных сосудов.

      Кровоснабжение идет за счет сосудов женщины.

      В полости матки развивается децидуальная ткань.

      В яичниках формируются лютеиновые клетки (кисты).

      В гипофизе при этом образуются клетки беременности.

      В крови и в моче высокий уровень хорионического гонадотропина.

Теории образования трофобластических опухолей:

      Инфекционная теория - изменение трофобласта под действием вирусов (токсоплазмоз).

      Алиментарная теория - недостаточное питание беременной, особенно дефицит белка. Это приводит к дефекту генов и хромосом в оплодотворенном яйце, а в последующем - к патологии трофобласта. Изменение ферментативной активности трофобласта (увеличение ее) приводит к повышению проницаемости ткани, что позволяет элементам трофобласта проникать в сосуды.

      Гормональная теория - объясняет развитие опухолей на фоне эстрогенной недостаточности.

      Иммунологическая теория - снижение иммунитета, несовместимость антигенов матери и плода приводят к патологической реакции трофобласта.
 

Наиболее подвержены этому заболеванию женщины Азии (заболеваемость в 30-40 раз выше, чем в Европейских странах), это связывают:

         с высокой фертильностью восточных женщин

         с короткими промежутками между беременностями,

         с присоединением к этому алиментарного фактора и иммуннодефицита.

Большинство случаев трофобластической болезни встречается у женщин детородного возраста, хотя описаны случаи трофобластических опухолей у девушек до 18 лет и у женщин старше 45 лет, в период менопаузы.
Интервал от последних родов или аборта может составлять от нескольких недель до десятков лет. Чаще он составляет несколько месяцев.
Иногда развитие трофобластической болезни связывают с эктопической беременностью.
Редко трофобластические опухоли возникают у женщин, которые ни разу не имели беременность (из зародышевых клеток женских и мужских гонад, которые располагаются в самих гонадах или экстрагонадно: в средостении, желудке, мочевом пузыре, эпифизе).
 

Частота

  Хорионэпителиома в 20% случаев развивается при полном пузырном заносе

  Может развиться на фоне пузырного заноса (50%), нормальной беременности (25%), самопроизвольного аборта или эктопической беременности (25%)

  Обнаружена связь между частотой развития хорионэпителиомы и группами крови половых партнёров: женщины - А(И), мужчины - О (I).

Этиология хорионэпителиомы

Этиология хорионэпителиомы до сих пор остается неясной. Наи­более распространенной является теория Фейта (Veit), который считает, что в крови беременной женщины находится особый цито-литический фермент (синцитиолизин),который в нормальных усло­виях способствует растворению циркулирующих в крови беремен­ной женщины элементов хориона. Понижение по тем или иным причинам цитолитической способности организма, при избыточном поступлении в организм хориональных элементов, обладающих значительным пролиферативным ростом, и является, по мнению Фейта, причиной развития хорионэпителиомы.

Хорионэпителиома чаще всего развивается у женщин между 20 и 30 годами жизни. Интервал между последней беременностью и развитием хорионэпителиомы колеблется в пределах от несколь­ких дней до нескольких лет.

В начальной стадии развития хорионэпителиома представляет собой опухоль с четкой конфигурацией, слегка возвышающуюся над поверхностью эндометрия, хрупкую, мягкой консистенции и легко кровоточащую. Опухоль имеет обычно темно-красную окра­ску, обусловленную наличием в ней крови, поступающей в ткань опухоли из разрушенных сосудов. Опухоль обычно развивается в различных отделах тела матки, значительно реже — в шейке матки.

Разрушительные свойства опухолевых элементов (трофобласта) быстро вызывают обширные кровоизлияния и некрозы в матке, ведущие иногда к перфорации стенки матки с кровотечением в брюшную полость. Очень быстро наблюдается гематогенное ме-тастазирование опухоли (в стенки влагалища, вульву и особенно часто в легкие),

Развитие хорионэпителиомы, как правило, сочетается с кистоз-ным изменением яичников, вызываемым повышенным содер­жанием у таких больных гонадотропных гормонов. Ткань кистозно измененных яичников содержит большое количество лютеина.

Клиника хорионэпителиомы

Макроскопически хорионэпителиома независимо от локализации имеет характерный вид: узелки ее определенной формы, синюшного или темно-красного цвета, мягкой консистенции, заполнены кровянистым содержимым. На разрезе недавно возникших узлов обнаруживается ткань, пропитанная свернувшейся кровью; давно образовавшиеся узлы на разрезе имеют матовый серо-коричневый цвет из-за распада ткани в центре узла.

Как правило, опухоль возникает в месте внедрения плодного яйца в эндометрий. Внутри маточные узлы располагаются на широком основании, чаще бывают единичными, иногда же их может быть несколько. Узел небольшой - величиной с вишню, чаще с грецкий орех или куриное яйцо; в более запущенных случаях опухоль может быть величиной с кулак. Границы узлов нерезкие, консистенция их мягкая, хрупкая.

Рост опухоли идет в направлении полости матки или в толщу ее мышц, иногда в обоих направлениях. Значительно реже в начале развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях опухолевый узел растет либо по направлению к полости матки, либо, наоборот, по направлению к брюшному покрову с разрушением последнего. .

Микроскопически хорионэпителиома имеет очень своеобразное строение. Она состоит из синцитиальных масс, то есть больших или меньших протоплазматических глыбок темного цвета с многочисленными ядрами; эпителиальных клеток с хорошо контурированными границами светлой окраски, то есть клеток Лангганса. Хорионэпителиома не имеет стромы и своих сосудов. Макро- и микроскопические свойства метастатических очагов не отличаются от свойств первичной опухоли.
 

Симптоматология хорионэпителиомы не всегда отчетлива. Не­редко начальные симптомы хорионэпителиомы путают с осложне­ниями, которые наблюдаются после прервавшейся беременности. Наиболее частым симптомом является маточное кровотечение. Как выше было сказано, хорионэпителиома нередко развивается после пузырного заноса, поэтому небольшие кровотечения затяжного ха­рактера после отхождения пузырного заноса всегда должны рас­цениваться как симптом, подозрительный на развитие хорионэпи­телиомы.

При быстро растущих опухолях, перфорирующих маточную стенку и ведущих к внутрибрюшинным кровотечениям, будут на­блюдаться явления нарастающей анемии, наличие которой яв­ляется вообще характерным симптомом для хорионэпителиомы. Окраска кожных покровов и слизистых оболочек у больных хо-рионэпителиомой обычно бледная. Нередко наблюдается альбу­минурия.

Метастазы обнаруживают в ЖКТ, мочеполовой системе, печени, лёгких и головном мозге, метастазирование часто сопровождается кровотечением из-за тропности опухолевой ткани к сосудам.

При наличии метастазов в легких нередко отмечаются крово­харканье и легочные кровотечения. Метастазы в легких легко рас­познаются при рентгеноскопическом обследовании больной.

При гинекологическом исследовании больной матка обычно оп­ределяется увеличенной в объеме, мягкой на ощупь, поверхность ее обычно гладкая, смещения безболезненны.

Шейка матки также обычно мягкой консистенции, канал шейки нередко бывает приоткрыт. При бимануальном исследовании обна­руживаются увеличенные придатки (кисты яичников) иногда зна­чительных размеров. Необходимо всегда тщательно осмотреть сли­зистую оболочку влагалища, памятуя быстрое появление метаста­зов хорионэпителиомы в стенках влагалища. Метастазы во влага­лище имеют характерную темно-синюю окраску и мягки на ощупь.

Во всех случаях, когда подозревается хорионэпителиома, не­обходимо произвести диагностическое выскабливание матки.

Нужно при этом иметь в виду, что не всегда путем выскаблива­ния матки можно поставить диагноз хорионэпителиомы. Бывают случаи, когда хорионэпителиома развивается в стенке матки (мио-метрии), а эндометрий остается до поры до времени не пора­женным.

Подозрение на хорионэпителиому может возникнуть также после цитологического исследования мазков из влагалища. Этим методом исследования не следует пренебрегать.

Очень ценные диагностические данные дает реакция Ашгейма — Цондека — определение количества гонадотропных гормонов в моче (особенно при сильных разведениях мочи, например 1 : 50—1 : 100). Сохранение избыточного содержания гонадотропных гормонов после прервавшейся беременности или после родов, особенно после пузырного заноса, должно рассматриваться как серьезное подо­зрение на развитие хорионэпителиомы. Поэтому после пузырного заноса женщины должны длительное время (не менее 2 лет) на­ходиться под наблюдением врача и периодически им должна про­изводиться реакция Ашгейма — Цондека (в первый год каждые 3 месяца).

В зависимости от характера течения гестационную трофобластическую неоплазию разделяют на метастатическую и неметастатическую.

  Неметастатическая гестационная трофобластическая неоплазия - наиболее частая форма заболевания, процесс распространяется только на матку.

  Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия - заболевание, распространяющееся за пределы матки. Симптоматика зависит от локализации метастазов (например, кровохарканье при метастазах в лёгкие, неврологические симптомы при метастазах в головной мозг).

  Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с благоприятным прогнозом - небольшая продолжительность заболевания (прошло менее 4 мес после беременности), низкий титр ХГТ до лечения (менее 40 000 мМЕ/мл), отсутствие метастатического поражения головного мозга и печени, отсутствие химиотерапии в анамнезе.

  Метастатическая гестационная трофобластическая неопла-зия с неблагоприятным прогнозом - большая продолжительность заболевания (прошло более 4 мес после беременности), высокий титр ХГТ до лечения (более 40 000 мМЕ/мл), метастатическое поражение головного мозга или печени, неэффективность предшествующей химиотерапии.

Диагностика

  Определение содержания ХГТ

  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

  Внутривенная пиелография

  КГ печени

  Исследование крови (клиническое и биохимическое)

  УЗИ органов малого таза

  Определение маркёра хорионэпителиомы - B-хориогонина.

ЛЕЧЕНИЕ

Неметастатическая гестационная трофобластическая неоплазия поддаётся лечению практически в 100% случаев.

Химиотерапия. Применяют несколько схем лечения:

  Метотрексат по 30 мг/м2 в/и 1 р/нед до нормализации титра ХГТ; даунорубицин (рубомицина гидрохлорид), дактиноми-цин; винбластин; препараты платины и др.

  Метотрексат 1 мг/кг через день в течение 4 дней с последующим внутривенным введением лейковорина (0,1 мг/кг) в течение 24 ч после метотрексата (эффективно у 90%).

  Прерывистые курсы терапии продолжают до трёх отрицательных результатов теста на наличие ХГТ, проводимого 1 р/нед.

  При неэффективности химиотерапии показана гистерэктомия (вторичная гистерэктомия).

  Если пациентка не хочет иметь детей, гистерэктомию производят во время первого курса химиотерапии (первичная гистерэктомия).

  После окончания курса химиотерапии беременность возникает у 50% женщин, заинтересованных в рождении ребёнка. В 80-85% случаев дети рождаются здоровыми.

Метастаническая гестационная трофобластическая неоплазия

Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с благоприятным прогнозом.

Лечение проводят более длительно, чем при неметастатической гестационной трофобластической неоплазии, теми же препаратами.

  После получения отрицательных титров ХГТ назначают один дополнительный курс химиотерапии.

  Если возникает устойчивость к метотрексату (т.е. возникает подъём или сохранение постоянного уровня титра ХГТ) или после 5-го курса химиотерапии титры всё ещё положительны, больную переводят на лечение актиномицином D (дактиномицином).

  Если возникает устойчивость к обоим лекарственным препаратам, назначают комбинированный курс лечения - метотрексат, дактиномицин и хлорамбуцил (хлорбутин). Также применяют адриамицин (доксорубицина гидрохлорид), блеомицин, препараты платины, винбластин, винкристин.

  Показания к гистерэктомии такие же, как при неметастатической форме гестационной трофобластической неоплазии.

Метастатическая гестациониая трофобластическая неоплазия с неблагоприятным прогнозом.