Гипотиреоз: этиология, патогенез, изменения в организме

Клинические проявления: гипотермия (ниже 30^оС), в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%. 

 

4. Диагностика 

 

При гормональном исследовании латентному (субклиническому) первичному гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т4, манифестному первичному гипотиреозу - гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т4. Между уровнями ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т4 формально находится в пределах нормы. 

Поскольку первичный  гипотиреоз в большинстве случаев  развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т4. Хотя описаны случаи вторичного гипотиреоза с нормальным или даже повышенным уровнем ТТГ. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование плазменного уровня ТТГ не ранее чем на 4 - 5-й день после рождения (см. далее). 

 

Таблица 2. Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза 

Основные формы	Частота встречаемости
I. Первичный гипотиреоз	1 : 4000
1. Дисгенезия щитовидной железы  а) агенезия (атиреоз)  б) гипогенезия (гипоплазия)  в) дистопия	(85 - 70%)
2. Дисгормоногенез щитовидной железы:  а) дефицит (дефект) рецепторов ТТГ  б) дефект транспорта йодидов  в) дефект пероксидазной системы  г) дефект синтеза тиреоглобулина	1 : 30 000 - 50 000
	(5 - 10%)
II. Вторичный и третичный гипотиреоз	1 : 100 000
1. Пангипопитуитаризм	(3 - 4%)
2. Изолированный дефицит синтеза  ТТГ
III. Периферическая резистентность  к тиреоидным гормонам
IV. Транзиторный гипотиреоз
1. Медикаментозный гипотиреоз 2. Гипотиреоз, индуцированный материнскими  антителами к щитовидной железе 3. Идиопатический гипотиреоз

 

 

 

Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, необходимо установить причину, вызвавшую его развитие. 

 Сразу же оговоримся, что в настоящее время установление причин гипотиреоза не изменяет существенно алгоритм его лечения. В то же время установление причин вторичного гипотиреоза может существенно повлиять на лечение. 

 Обнаружение антител к тиреоглобулину или тиреоидной пероксидазе у больных первичным гипотиреозом повышает вероятность диагноза аутоиммунного тиреоидита, хотя, как справедливо отмечает Д. Е. Шилин (1998), аутоиммунные реакции в щитовидной железе встречаются также и при некоторых тиреопатиях, патогенез которых не связан с первичной патологией антитиреоидного аутоиммунитета. К ним относятся спорадический и эндемический зоб, болезнь Пламмера (солитарная токсическая аденома щитовидной железы), карцинома щитовидной железы и аутоиммунная орбитопатия Грейвса (эндокринная офтальмопатия). В связи с этим для постановки диагноза аутоиммунного заболевания у больного с зобом и назначения ему специфического лечения одного лишь обнаружения антител явно не достаточно, необходимо дообследование эндокринолога с применением УЗИ и пункционной биопсии (по показаниям). 

 

5. Лечение 

 

 При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином. Этот препарат относится к числу 13 наиболее выписываемых препаратов в США. В Европе, где вследствие йодного дефицита имеется высокая распространенность заболеваний щитовидной железы, его выписывают еще чаще. 

Лечение начинают с небольшой  дозы, у пожилых - 12,5 мкг/сут, при наличии  сопутствующей сердечной патологии - 6,25 мкг/сут. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3 - 4 нед, у пожилых за 2 - 3 мес, при сопутствующей сердечной патологии за 4 - 6 мес. Полную поддерживающую дозу L-тироксина определяют из расчета 1, 6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии - 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг "идеального веса". 

Потребность в тироксине  у новорожденных (10 - 15 мкг на 1 кг массы тела) и детей (более 2 мкг  на 1 кг массы тела) вследствие повышенного  метаболизма тиреоидных гормонов заметно  больше. Во время беременности потребность  в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинают только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами. 

При лечении гипотиреоза  важно помнить, что нормализация основного контрольного параметра - уровня ТТГ - продолжается не менее  нескольких месяцев. Если через 4 мес  уровень ТТГ не нормализовался при  регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, ее можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается.

Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым  при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина (Т4), и лечение начинают с компенсации  вторичного гипокортицизма.

До настоящего времени  не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства  исследователей, заместительная терапия  при субклиническом гипотиреозе  показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг в сутки (50 - 75 мкг). Подобное отношение к использованию Т4 связано с тем, что лишь небольшое число больных, имеющих субклинический гипотиреоз, переходит в явный гипотиреоз, при этом факторами риска перехода являются более высокий уровень ТТГ, более низкий резерв ТТГ при пробе с тиролиберином и наличие антител (Huber и соавт., 1998). 

Надо в то же время  помнить и об авторах, считающих, что даже при субклиническом гипотиреозе  использование Т4 ведет к значительному  улучшению липидного профиля. Метаанализ, проведенный Danese и соавт., подтверждает эту концепцию. Таким образом, в практической деятельности врач нередко вынужден самостоятельно определять пользу и риск использования Т4 при субклиническом гипотиреозе. При отказе от лечения в случае субклинического гипотиреоза рекомендуют динамическое наблюдение за уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес. 

Следует помнить еще  об одной категории больных, крайне охотно начинающих лечиться Т4. Речь пойдет о женщинах в пери- и постменопаузе, позитивно относящихся к способности  Т4 снижать массу тела. Эти больные  зачастую самостоятельно резко повышают дозы Т4 в стремлении ликвидировать все негативные симптомы, в том числе и не относящиеся к собственно гипотиреозу, только приемом Т4. Иногда даже говорят о развивающейся в этом случае тироксиномании. А ведь именно у этой категории женщин уже имеются предпосылки к гипотиреозу, и злоупотребление ими Т4 может усиливать остеопороз. 

Особо следует обсудить также сочетание коронарной патологии  и гипотиреоза, а также лечение  подобных больных. Адекватная терапия  тироксином (хотя и более осторожная вначале, и нередко с использованием минимально эффективных доз, например, 0, 9 мкг на 1 кг реальной массы тела) может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. Но следует помнить, что терапия Т4 повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию. Итак, в зависимости от состояния больного и возможностей медицины в каждом конкретном случае сочетания ишемической болезни сердца и гипотиреоза приходится вместе с кардиологом решать, как начинать вести больного.

При этом на первом этапе  может быть максимально активной терапия ишемической болезни  сердца, вплоть до использования методов  современной кардиохирургии, с последующим доведением дозы Т4 до оптимальной, или же напротив, при невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т4 - компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983). 

От использования препаратов Т3 и комбинированных препаратов Т3 и Т4 (тиреотом, тиреокомб) в настоящее  время все больше отказываются. После  приема Т3 (лиотиронина) происходит быстрый  и значительный подъем уровня Т3, который  нормализуется только через 2 - 4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т3, несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином плазменная концентрация Т3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 нед после начала лечения. 

Показанием для назначения Т3-содержащих комбинированных препаратов является невозможность достижения компенсации заболевания (высокий  уровень ТТГ, сохранение симптомов  гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач должен быть уверен, что больной:

Регулярно принимает  тироксин.

Препарат не просрочен, правила его хранения не нарушались.

Препарат не принимается  одновременно с волокнами пищи.

Нет одновременно принимаемых  медикаментов, которые могли бы изменить метаболизм Т4.

Оценивая на сегодняшний  день эффективность лечения гипотиреоза  по уровню ТТГ, мы исходим из концепции, что именно уровень гипофизарного  ТТГ полностью отражает не только функционирование механизма "обратной связи", но и является прекрасным показателем метаболического статуса в других тканях. В большинстве случаев имеется хорошая корреляция между уровнем ТТГ и клиническим состоянием больного, корреляция, подтверждающая правильность выбранных нами критериев. 

В то же время справедливо  и замечание L. De Groot (1996) о том, что  гипофиз может оказаться более  чувствительным к ингибирующим влияниям Т4 просто потому, что этот орган  активно превращает Т4 в Т3, в то время как печень, например, в  основном использует Т3 из крови.

Может сложиться ситуация, когда у больного имеются некоторые  симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. В такой ситуации использование чувствительных тестов, отражающих влияние тиреоидных гормонов на ткани, могло бы существенно помочь в диагностике. Ведь симптомы гипотиреоза достаточно неспецифичны и, например, приписываемые недостаточной компенсации гипотиреоза слабость или сухость кожи, заставляющие врача сомневаться в справедливости лабораторных данных, могут быть связаны, например, с менопаузой.

К сожалению, информативность  тестов, указывающих на тканевые эффекты  тиреоидных гормонов, достаточно низка, наиболее информативный из них - тест времени рефлекса с ахиллова сухожилия  часто применяется в практике. Препараты высушенной щитовидной железы скота (тиреоидин) имеют непостоянную активность и в настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза и лечения заболеваний щитовидной железы в целом использоваться не должны.

 

 

Список литературы

 

1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология (издание второе переработанное и дополненное). Москва. 2007 г.

2. Я.В. Благосклонная, А.Ю. Бабенко, Е.И. Красильникова. Заболевания щитовидной железы: современное лечение и профилактика. С.-Петербург. 2005 г.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва. 2006 г.

4. Диагностика неопухолевых заболеваний щитовидной железы. Под редакцией проф. Г.Б. Ковальского. С.-Петербург. 2000 г.

 

Размещено на Allbest.ru