Гипертоническая болезнь

*   Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).

** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.

9. ФКГ .

              - По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

              - Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого систолического шума на верхушке.

10. РЭГ.

              - Высокий тонус сосудов. Признаки:

                            - более пологая анакрота;

                            - вытянутая вершина;

                            - инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

                            - амплитуда декротического зубца снижена.

              - При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения кровотока).

План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;

              - снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного.

Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Немедикаментозное лечение:

- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;

-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное);

- продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель.

-ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;

-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато-адреналовой системы;

-регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания;

-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств;

-нормализация сна.

Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ.

I поколение:

Rp.: Сaptoprili 0,025 N30                                                                                                    (Capoten)

              DS: по 1 таб. 2 раза в сутки.

Механизм действия:

-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;

-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;

-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;

-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;

-уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока.

Противопоказания:

-двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки,

-беременность;

-индивидуальная непереносимость.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Enap 0,005 ( Renitec );

II поколение:

-Lisinopril 0,025;  ( активный метаболит эналаприла )

-Ramipril 0,005 (Tritace);

III поколение:

-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)

-Perindopril 0,004.

2.Антагонисты кальция.                             

Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20

              DS: по 1 таблетке в 8.00.    

Механизм действия:

-блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;

-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;

-повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.

Показания:

-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);

-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);

-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;

-гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);

-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;

-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией;

-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;

-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);

-нефрогенная гипертония.

Противопоказания:

-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);

-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);

-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);

-стеноз устья аорты;

-беременность и лактационный период.

Препараты:

1 группа - фенилалкиламины:

              -верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)

              -изоптин R (Phalicard 0,24)

2 группа - дигидропиридины:

              -нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)

              -нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)

              -исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)

3 группа - бензотиазепины:

              -дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)             

              -кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)

3.Диуретики.

- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:

Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20

              DS: по 1 таб. 1 раз утром.

Механизм действия:

- уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек ;

- в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ;

Противопокзания :

- тяжелая почечная недостаточность;

- выраженные поражения печени ;

- тяжелая форма сахарного диабета ;

- подагра.

Кроме того можно применять из этой группы :

- Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone );

- Clopamidum 0.002 ( Brinaldix);

II поколение :

- Indapamide 0.0025 (Arifon) ;

-сильнодействующие петлевые диуретики:

Rp.: Furosemidi 0.04 N50                                                                                                          ( Lasix)             

              DS:  по 1 таб  1 раз утром.

Механизм действия :

- угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле.

Противопоказания :

- первая половина беременности;

- гипокалемия ;

- печеночная кома ;

- терминальная стадия почечной недостаточности;

- механическая непроводимость мочевыводящих путей.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid );

-  Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).

- калий сберегающие диуретики:

Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20                                                               ( Verospiron )                           

DS: по 1таб. 3раза в день.

Механизм действия:

- конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные сегменты нефрона .

Противопказания:

- острая почечная недостаточность ;

- нефратическая стадия хронического нефрита ;

- азотемия ;

- неполная АВ-блокада.

Кроме того из этой грппы можно использовать :

- Triamterenum 0.05 ( Dytac );

- Amiloridum 0.025 .

4.-адреноблокаторы.

-Неизбирательные:

Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30                                                  ( Inderal, Obsidan, Propranolol )

              DS: по 1 таб.2-3 раза в день

Механизм действия:

              Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связывается с -адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с:

-уменьшением  сердечного  выброса и частоты сердечных сокращений;

-уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы;

-снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;

Противопоказания:

-синусовая брадикардия;

-атриовентрикулярная блокада;

-выраженная право- и левожелудочковая недостаточность;

-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;

-сахарный диабет;

-беременность;

-нарушения периферического кровотока;

Кроме того можно применять из этой группы:

-Oxprenololum 0,02 ;

-Pindololum 0,01 (Visken);

- Nadolol 0,02 (Corgard).

-Кардиоселективные:

Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30                                                                                                    (Tenormin)

DS: по 1/2 таб./сут.

Механизм действия:

-является избирательным 1-адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности.

Противопоказания:

-синусовая брадикардия;

-АВ-блокада выше Iстепени;

-кардиогенный шок;

-бронхо-обструктивный синдром.

- гипертриглицеридемия.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );

-Bisprolol 0.01 ( Konkor );

-Acebutalol 0,4 ( Sektral );   с ВСА

-Talinolol 0,05 ( Kordanum );  сВСА

5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

              DS: по 1тав.1раз в день.

Механизм действия:

- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.

Противопоказания :

- индивидуальная непереносимость;

- пациенты с дегидратацией.

- двусторонний стеноз почечных

- беременность.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).

6. -адреноблокаторы

I поколение.

Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30       (Minipress, Pratisolum)

DS: по 1 таб. перед сном.

Механизм действия:

- снижают периферическое сопротивление ;                                                                     

II поколение.

-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии

“Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).

II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”:

- ингибиторы АПФ;

- -адреноблокаторы;

- диуретики;

- антогонисты кальция.

III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.

IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп.

V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.

              Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).

- диуретики -адреноблокаторы;

- диуретикиингибиторы АПФ;

- - адреноблокаторыдигидропиридиновые антагонисты кальция;

- -адреноблокаторы1 адреноблокаторы;

- антагонисты кальция  ингибиторы АПФ;

- ингибиторы рецепторов ангиотензина II диуретики.

              Нерациональные комбинации:

- антагонисты кальция   диуретики;

- -адреноблокаторы  верапамил или дилтиазем;

- -адреноблокаторы  ингибиторы АПФ;

- -адреноблокаторы  агонисты центральных 2-адренорецепторов;

- антагонисты кальция1-адреноблокаторов;

- антагонисты кальция  прямые вазодилататоры;