Гипертоническая болезнь

5.Атеросклеротическая  гипертензия.

              Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.

- преобладает пожилой возраст ;

- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);

- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления;

- свойственны постуральные циркуляторные реакции;

- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка;

- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-Куковерова);

- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты .

6.Феохромоцитома.

              Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов.

- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;

- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета;

-  положительные пробы:   а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;

7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

              Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:

- полиурией;

- никтурией;

- жаждой ;

- мышечной слабостью;

-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);

В лабораторных анализах:

- гипокалиемия, гипернатриемия;

- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;

- уменьшение толерантности к глюкозе;

- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-1015);

- не поддается терапии антагонистами альдостерона.

Положительные  пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида  внутривенно);

- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся.

Для топической диагностики опухоли:

- ретропневмоперитонеум с томографией;

- УЗИ;

- сцинтиграфия надпочечников;

- аортография;

- компьютерная томография.

8.Синдром Иценко-Кушинга.

- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;

- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими;

- расстройства половых функций;

-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин;

- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;

- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;

- острые язвы желудочно-кишечного тракта;

-полицитемия ( эритроцитов более 61012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;

- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.

9.Центрогенные гипертензии.

-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;

- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии;

- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

              Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

              Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Общий анализ крови: утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

              Нормальные значения:

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.

5. Биохимический анализ крови: утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и IV типов:

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов.

              При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

              -Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.

6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )

I.              -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;

              -Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и  >20 мм для женщин;

              -Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;

              -Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.                           

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

              -Ширина зубца РII > 0,11 с;

              -Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию)

              -амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;

              -гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3 балла;

              -дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6  без применеия сердечных гликозидов - 3 балла

              на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл;               -отклонение ЭОС влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.

7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.

  I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

              -толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

              -толщина МЖП > 1,2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

              150-200 г - умеренная гипертрофия;

              >200 г - высокая гипертрофия.

8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).               

Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)