Геморрагический васкулит

Курантил (дипиридамол, персантин) 5-8 мг/кг в сутки в 4 приема;

Трентал (пентоксифиллин, агапурин) 5-10 мг/кг в сутки в 3 приема; Тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в день.

При тяжелом  течении для усиления антиагрегационного эффекта назначают два препарата одновременно. Длительность лечения зависит от клинической формы и степени тяжести: 2-3 месяца - при легком течении; 4-6 месяцев - при среднетяжелом; до 12 месяцев - при тяжелом рецидивирующем течении и нефрите Шенлейна - Геноха; при хроническом течении проводят лечение повторными курсами в течение 3-6 месяцев.

Антикоагулянты  показаны при среднетяжелом и  тяжелом течении в дебюте или  в активном периоде при последующих  обострениях; при легком течении, как  правило, достаточно монотерапии антиагрегантами. Применяют гепарин или его низкомолекулярный аналог фраксипарин. Дозу антикоагулянтов подбирают индивидуально, ориентируясь на положительную клиническую динамику симптомов (стабилизация кожных высыпаний, купирование болей в животе, уменьшение степени гематурии), а также на лабораторные параметры (удлинение времени свертывания крови или активированного времени рекальцификации в 2-3 раза по сравнению с исходным, перевод положительных паракоагуляционных тестов в отрицательные). При отсутствии должного клинического и лабораторного эффекта дозу увеличивают по 50-100 ЕД/кг/сут. Наш опыт свидетельствует, что при среднетяжелом течении не требуется увеличения дозы свыше 300-400 ЕД/кг/сут, а при тяжелом течении болезни в 40% случаев эффект достигается на фоне 500-800 ЕД/кг/сут. У последней группы больных слабое антикоагулянтное действие препарата обусловлено высоким содержанием белков острой фазы, связывающих гепарин, и истощением уровня антитромбина III, в связи с чем показано дополнительное введение свежезамороженной плазмы в дозе 10-20 мл/кг за сутки в качестве донатора антитромбина III. Используют подкожное введение гепарина в клетчатку живота 3-4 раза в сутки (фраксипарина - 2 раза) или внутривенное. При среднетяжелом течении геморрагического васкулита курс лечения обычно длится до 25-30 дней; при тяжелом до стойкого купирования клинических синдромов необходимо 45-60 дней гепаринотерапии; при развившемся нефрите Шенлейна - Геноха он удлиняется. Отмену препаратов осуществляют постепенно по 100 ЕД/кг/сут каждые 1-3 дня. 

Глюкокортикостероиды эффективны при тяжелом течении заболевания с волнообразным рецидивированием кожной пурпуры с выраженным экссудативным компонентом, некрозами, стойким суставным синдромом; длительно не купируемом абдоминальном синдроме; почечных изменениях с макрогематурией или высокой степенью эритроцитурии; нефротическом синдроме, что всегда сопровождается высокой воспалительной активностью при лабораторном исследовании. Лечение глюкокортикостероидами необходимо проводить на фоне антикоагулянтно-антиагрегантной терапии. При среднетяжелом и легком течении их использование не оправдано. При простой и смешанной форме без поражения почек пероральная доза преднизолона составляет 0,7-1,5 мг/кг в сутки и используется коротким курсом 7-20 дней. При развитии нефрита Шенлейна - Геноха назначают 2 мг/кг в сутки на протяжении 1-2 месяцев с последующим снижением по 2,5-5,0 мг 1 раз в 5-7 дней до полной отмены. 

Цитостатики целесообразны при тяжелых формах нефрита Шенлейна - Геноха - нефрита (нефротический синдром с гематурией, смешанная форма, быстропрогрессирующий нефрит) или гематурической форме нефрита с рецидивами макрогематурии при отсутствии положительной динамики лечения глюкокортикостероидами, а также при наличии тяжелого кожного синдрома с некрозами на фоне высокой иммунологической активности. Для перорального приема используют азатиоприн 2 мг/кг/сут, циклофосфан 2 мг/кг/сут длительностью до 4-6 месяцев. Лечение проводят под контролем состава периферической крови: при развитии лейкопении цитостатики отменяют; на фоне интеркуррентных заболеваний дозу уменьшают в 2 раза до выздоровления. 

4-аминохинолиновые  производные: назначают при стихании  активности тяжелых форм болезни  на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены, а также при рецидивирующем течении кожной пурпуры. Препараты этой группы (плаквенил, делагил) оказывают слабое иммуносупрессивное, противовоспалительное, антиагрегантное действие. Суточная доза составляет 4-6 мг/кг, длительность применения - 6 месяцев. Лечение также проводят под контролем общего анализа крови (возможность лейкопении) и наблюдения окулиста (возможность снижения остроты зрения, отложение пигмента в роговице). 

Интенсивная терапия. По характеру используемых средств и методов лечения является составляющим звеном патогенетической терапии и используется у больных с наиболее тяжелым течением заболевания: при молниеносном развитии симптомов, при развитии критических состояний (желудочно-кишечное кровотечение, длительная макрогематурия, острая почечная недостаточность).

Внутривенная  перманентная гепаринизация: применение постоянного круглосуточного внутривенного введения гепарина в индивидуально подобранной дозе (400-800 ЕД/кг/сут) на протяжении 7-15 дней у пациентов с тяжелыми смешанными формами способствует более быстрому купированию основных клинических проявлений по сравнению с подкожным введением препарата 4 раза в сутки. После окончания перманентной гепаринизации переходят на подкожное введение гепарина. 
Трансфузионная терапия: проводится у детей с тяжелым течением на протяжении 5-15 дней в острый период заболевания, когда максимально выражены клинические проявления, гиперкоагуляция, гемодинамические расстройства, одновременно с другой патогенетической терапией. Трансфузионная терапия направлена на улучшение периферической микроциркуляции, реологических свойств крови, снятие интоксикации. В состав трансфузионной терапии входят: низкомолекулярные плазмозаменяющие растворы (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс) из расчета 10-20 мл/кг/сут; глюкозо-новокаиновая смесь (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в соотношении 2:1 или 3:1) в количестве 10 мл на 1 кг массы тела, но не более 100 мл; спазмолитики - эуфиллин (5 мг/кг/сут), но-шпа (2 мл 2% раствора) в 150-250 мл изотонического раствора хлорида натрия; ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 20 000 - 40 000 ЕД/кг/сут, трасилол 50 000 - 100 000 ЕД/сут). Введение препаратов осуществляют капельно со скоростью 10-15 капель в минуту. 
Плазмаферез направлен на удаление из циркуляции токсинов, бактерий, воспалительных субстанций, антител, иммунных комплексов, криоглобулинов и показан при тяжелом течении болезни Шенлейн-Геноха, непрерывном или волнообразном рецидивировании симптомов. Плазмаферез способствует нормализации реологических свойств крови, снимает спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию, повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток, повышает чувствительность больных к препаратам. Объем эксфузируемой плазмы составляет 10-30 мл на 1 кг массы тела ребенка (за курс лечения, состоящий из 3-8 сеансов плазмафереза, удаляют от 2 до 5 объемов циркулирующей плазмы). Первые 3-4 сеанса проводят ежедневно, а последующие - 1 раз в 3 дня. Скорость эксфузии 50 мл в минуту. Для предотвращения тромбирования применяют гепарин из расчета 100-300 ЕД/кг. В качестве замещающих растворов используют низкомолекулярные декстраны, растворы альбумина, глюкозы, физиологический раствор.

Использование "чистого" плазмафереза неэффективно у детей с хроническим рецидивирующим течением геморрагического васкулита, так как через 1-3 месяца в 100% случаев возобновлялись рецидивы. Проведение плазмафереза не влияет также на предотвращение и течение почечного процесса. Значительно лучшие результаты, особенно у больных с нефритом Шенлейна - Геноха, получены при проведении плазмафереза синхронно с пульс-терапией иммуносупрессантами.

Симптоматическая  терапия. В острый период для улучшения кровообращения и микроциркуляции необходим постельный режим до момента исчезновения геморрагической сыпи и болевых симптомов с последующим постепенным его расширением. Нарушение постельного режима часто приводит к усилению или повторным высыпаниям. 
 
Гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов показана всем больным в острый период. При выраженных болях в животе, диспептических расстройствах, кишечном кровотечении назначают стол № 1 (противоязвенный). При нефротическом варианте гломерулонефрита используют бессолевую диету с ограничением белка. 

Антигистаминные препараты эффективны у детей, имеющих  в анамнезе пищевую, лекарственную  или бытовую аллергию, проявления экссудативно-катарального диатеза, аллергические  заболевания (полиноз, отеки Квинке, обструктивный бронхит, бронхиальную астму). Используют тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и другие препараты в возрастных дозировках в течение 7-10 дней. 

Энтеросорбенты необходимы больным с отягощенным аллергологическим анамнезом, при наличии абдоминального синдрома с диспептическими проявлениями, в случаях, когда пищевые агенты являлись провоцирующим фактором заболевания. Энтеросорбенты связывают в просвете кишечника токсины и биологически активные вещества, тем самым препятствуя их проникновению в системный кровоток. С этой целью назначают полифепан, смекту, энтеросорб, активированный уголь 3-4 раза в сутки на протяжении 5-10 дней.  
 
Показанием к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов могут являться высокая лабораторная воспалительная активность (лейкоцитоз, СОЭ, фибриноген, серомукоид), рецидивирующая кожная пурпура, стойкий суставной синдром при отсутствии необходимости назначения глюкокортикостероидов. Длительность лечения составляет 4-8 недель. Применяют ортофен (вольтарен) в суточной дозе 1-2 мг/кг, индометацин 3-4 мг/кг, ибупрофен (бруфен) 15-20 мг/кг в 3 приема после еды. Необходимо осторожное использование указанных препаратов при поражении почек в связи с вероятностью усиления гематурии.

Мембраностабилизаторы назначают повторными курсами при нефрите Шенлейна - Геноха или рецидивирующем течении кожного синдрома. Препараты этой группы способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки, улучшают трофические процессы, обладают иммуномодулирующим действием. Наиболее широко используют ретинол, токоферол (витамин Е), рутин, димефосфон в течение 1 месяца. 
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ. Острые и хронические бактериальные и вирусные инфекции, по мнению большинства клиницистов, занимают ведущее место среди факторов, непосредственно предшествующих развитию геморрагического васкулита и провоцирующих последующие рецидивы. Лечение интеркуррентных инфекций проводят одновременно с патогенетической и симптоматической терапией. Нередко своевременная санация сопутствующих инфекционных проявлений определяет исход заболевания.

Антибиотики показаны только при наличии острых или обострении хронических очагов инфекции. Наиболее часто сопутствуют бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, что с учетом чувствительности микрофлоры определяет использование антибиотиков пенициллинового ряда(ампициллин,ампиокс, феноксиметилпенициллин) и макролидов (эритромицин, сумамед, рулид). В большинстве случаев достаточно одного курса антибактериальной терапии, при необходимости лечение может быть продолжено до 3-4 недель с последовательной сменой препаратов. 

Диспансеризация. 
В период клинико-лабораторной ремиссии все дети подлежат регулярному диспансерному наблюдению педиатром раз в квартал не менее 5 лет с момента ее наступления; при развитии нефрита Шенлейна - Геноха нефрологом. При любой клинической форме заболевания необходим контроль за анализами мочи раз в месяц и на фоне интеркуррентных заболеваний длительностью до 5 лет, при нефрите Шенлейна - Геноха контроль артериального давления раз в месяц. Каждые полгода следует проводить обследование у стоматолога, отоларинголога и других специалистов по показаниям с целью выявления и своевременной санации очагов инфекции. Рекомендуется отвод от профилактических прививок на 3-5 лет (кроме реакции Манту). Показан домашний режим в течение 6-12 месяцев. Противопоказаны занятия спортом; занятия физкультурой приводятся в специальной группе при остром течении до 2 лет, при хроническом - постоянно. Назначается диета с исключением облигатных аллергенов в течение года.

Прогноз. 
Исход у детей в целом благоприятный. Выздоровление после дебюта отмечается более чем у половины больных. Возможно длительно рецидивирующее течение заболевания, при этом частота рецидивов колеблется от однократных за несколько лет до ежемесячных. Однако со временем, как правило, заболевание приобретает характер моносиндромного: только кожная пурпура (реже - с суставным синдромом) или развивается хронический нефрит Шенлейна - Геноха, чаще гематурической формы. При этом функция почек длительное время остается сохранной. Исход в хроническую почечную недостаточность наблюдается крайне редко, при смешанной форме гломерулонефрита или быстро прогрессирующем варианте.