Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Лечение ОПН  у большинства больных проводится консервативно, при строгом контроле водно-электролитного обмена и КОР.

В отличие от других авторов мы не прибегаем к стимуляции диуреза большими дозами мочегонных, полагая, что при выраженном поражении тубулоинтерстициальной ткани почек, склонности их к спонтанным надрывам и разрывам коркового вещества, присущим указанному заболеванию, это может вести к негативным последствиям. Возникновение на рубеже олигоурического и полиурического периодов спонтанных разрывов и надрывов коркового вещества почек служит показанием к их оперативному лечению.

Для профилактики различных бактериальных осложнений, в том числе острого пиелонефрита, применяются антибиотики, не обладающие нефротоксическими свойствами.

Длительное  время лечение ГЛПС основывалось лишь на применении патогенетической и симптоматической терапии. С выделением вируса и его культивированием, но особенно с получением экспериментальных моделей заболевания появились условия и для поисков непосредственного воздействия на возбудителя.

В настоящее  время успешно разрабатывается  и этиотропная терапия заболевания, связанная с использованием противовирусных препаратов (рибовирин, рибамидил). Имеющийся опыт клинического применения этих средств свидетельствует об их эффективности. Естественно, что лечение противовирусными препаратами должно начинаться как можно раньше.

Между тем повседневный клинический опыт показывает, что распознавание ГЛПС в большинстве случаев оказывается возможным по клиническим и серологическим критериям не ранее 4-5 дней от начала болезни. Это обстоятельство существенно сказывается на результатах этиотропной терапии. Тем не менее поиски различных препаратов, обладающих антивирусной активностью против вируса Hantaan и других возбудителей этого заболевания, интенсивно продолжаются. К этому же виду терапии относится применение специфического иммуноглобулина, использованного при лечении больных в Башкортостане.

Больным легкими  и среднетяжелыми формами ГЛПС необходима лишь умеренная терапия. Активная тактика  требуется только при тяжелом  течении, где возникает и наибольшая опасность превышения адекватной терапии.

В условиях ОПН, составляющей базис всей клиники ГЛПС, и сниженной выделительной способности почек даже небольшое превышение объемов и доз вводимых препаратов может вызвать ятрогенные нарушения, не связанные с самим заболеванием. Мы неоднократно отмечали опасность избыточного введения жидкости при этом заболевании. Чрезмерно активное применение при коллапсе или шоке симпатомиметиков (кроме допамина) может усиливать нарушения микроциркуляции, свертывание крови. Курсовое применение кортикостероидов способно негативно влиять на гемокоагуляцию и усиливать репликацию вируса, а мочегонных - водно-электролитные нарушения и т.д.

ИСХОДЫ ГЛПС

Большинство больных  полностью выздоравливает. Достоверных  случаев повторного заболевания  в литературе не описано. У перенесших формируется стойкий противовирусный иммунитет, поскольку антитела к вирусу сохраняются в довольно высоком титре даже спустя несколько десятков лет после болезни.

Летальность от этого заболевания наиболее высока в азиатских странах, где заболевание  обусловлено вирусом Hantaan. По Хабаровскому краю в 60-е годах летальность колебалась в пределах 3,5-6 проц., а на протяжении 80-х годов составила 2 проц. В настоящее время в Амурской области (Благовещенск) она снизилась с 10-15 до 7-8 проц.

В европейских  регионах России, где ГЛПС протекает менее тяжело, летальность колеблется в пределах 0,1-1 проц. Невысока она и в странах Европы, где в качестве возбудителя фигурирует, главным образом, вирус Puumula, за исключением стран Балканского полуострова, в которых отмечена циркуляция близкого к Hantaan вируса Dobrava, вызывающего более тяжелое течение заболевания.

Основными причинами  смерти от ГЛПС являются инфекционно-токсический (гиповолемический) шок, кровоизлияния  в мозг, кровоизлияния и некрозы  передней доли гипофиза (питуитарная кома), кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса - Фридериксена), кровотечения (чаще желудочно-кишечные), спонтанные разрывы почек. Большинство летальных исходов вследствие этих причин наступает в ранние сроки, не позднее 10-12 дней болезни, и поскольку они возникают на фоне ОПН, то это послужило основанием выделять в качестве причины смерти больных ГЛПС и уремию.

Большой интерес  представляет выяснение вопроса  о последствиях заболевания.

К настоящему времени  имеются немногочисленные исследования, указывающие на существование морфологических изменений в почках у перенесших это заболевание. Наши многолетние специальные исследования функционального состояния почек также позволяют ответить на этот вопрос утвердительно. Но следует подчеркнуть, что скорость клубочковой фильтрации после болезни довольно быстро восстанавливается.

Наибольшие  изменения касаются канальцевых  функций. Они затрагивают способность  почек к максимальному осмотическому  концентрированию, что обусловлено  снижением способности канальцевого эпителия реагировать на антидиуретический гормон. На это указывает нормальное содержание в крови вазопрессина у перенесших заболевание при отрицательных пробах с адиуретином.

Кислотовыделительная  функция почек, транспорт кальция  и фосфора также оказываются сниженными у части больных. Нарушается и ренальный транспорт мочевой кислоты с уменьшением ее клиренса, экскретируемой фракции и появлением у части переболевших гиперурикемии.

После улучшения  канальцевых функций в течение  первого года после болезни спустя 3-5 лет у части переболевших они вновь начинали снижаться.

При УЗИ почек  выявлено снижение эхогенности пирамид  и почти у половины перенесших наличие в паренхиме уплотнений линейной или овальной формы, обусловленных, по-видимому, развитием очагов фиброза в интерстициальной ткани.

Клиническая оценка выявленных нарушений почек позволила  у 16 проц. перенесших установить хронический  пиелонефрит, связанный с развитием  острого пиелонефрита в период самого заболевания. Близкую частоту этого  последствия приводят авторы по другим эндемическим очагам распространения ГЛПС, а также у детей, переболевших этим заболеванием в нашем регионе. Частота хронического пиелонефрита отчетливо зависела от тяжести болезни.

У 10,6 проц. выявлялась артериальная гипертония, отсутствовавшая до этого заболевания, с довольно высоким уровнем диастолического давления и нарушениями функции почек, что подчеркивало ее ренальное происхождение. Гипертония также имела связь с тяжестью перенесенного заболевания. В недавнее время появились единичные сообщения и других отечественных и зарубежных авторов о развитии после ГЛПС артериальной гипертонии и нарушений функции почек.

Нами не было выявлено существенных отклонений со стороны печени как по уровню ряда ферментов, так и по данным УЗИ. В то же время при УЗИ внутрисердечной гемодинамики обнаружены некоторое увеличение размеров правого желудочка, замедление кровотока в легочной артерии и, по данным ЭКГ, отклонение электрической оси сердца вправо в ближайшие сроки после болезни.

Неврологическое обследование показало наличие в различные сроки после болезни существенных изменений нервной системы, которые укладывались в понятие энцефалопатии различной степени тяжести. Морфологической основой энцефалопатии являются рубцовые и атрофические изменения мозговой ткани, а также нормотензивная гидроцефалия. Имеются сообщения о морфологических и функциональных отклонениях со стороны гипофиза после тяжелой формы заболевания у отдельных реконвалесцентов.

Результаты  изучения патологии внутренних органов и нервной системы у перенесших ГЛПС указывают на необходимость организации наблюдения за переболевшими.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансерное  наблюдение преследует несколько целей: контроль за процессом восстановления функций различных органов, в  особенности почек; выявление реконвалесцентов, имеющих ту или иную патологию внутренних органов и ЦНС; организацию лечения и дальнейшее наблюдение за теми, у кого имеются последствия заболевания.

Организация подобного  наблюдения должна проводиться нефрологом или терапевтом, хорошо знающим почечную патологию. В процессе такого наблюдения необходимы специальные исследования функций почек, решение вопросов трудовой экспертизы и лечение выявленных нарушений, с чем повседневно сталкиваются нефролог или терапевт. В диспансерном наблюдении нуждаются прежде всего пациенты, перенесшие тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС, а также подвергшиеся гемодиализу.

Комплекс обследования должен включать, кроме клинических  данных, исследование крови и мочи, бактериологический посев мочи, определение скрытой лейкоцитурии по методу Нечипоренко, подсчет суточного количества мочи. Особо следует выделить УЗИ почек и ренорадиографию, с помощью которых возможно получить весьма ценную информацию о состоянии почек.

Вопрос о  трудоспособности решается индивидуально в зависимости от перенесенной формы болезни, клинико-лабораторных данных, профессии больного. Первый осмотр и рутинное лабораторное обследование (анализ мочи, крови), при необходимости и более детальное, проводят в пределах месяца после выписки из стационара.

В течение года пациенты, перенесшие тяжелую и среднетяжелую  формы ГЛПС, осматриваются раз  в месяц, а при отсутствии отклонений - 2 раза в год, перенесшие легкую форму  заболевания - раз в 3 месяца, а при  отсутствии патологии - раз в год. При отсутствии нарушений со стороны почек и других органов, связанных с самим заболеванием, спустя 3 года они снимаются с учета, восстановление функций почек у большинства завершается к концу первого года после ГЛПС или к середине второго года.

Однако имеются пациенты, у которых процесс восстановления может иметь и более продолжительные сроки - до 3 лет (замедленная реконвалесценция). Поэтому длительность диспансерного наблюдения должна быть не менее 3-летнего периода. К этому сроку удается определить группу реконвалесцентов с полностью восстановленной функциональной способностью почек и выделить пациентов с уже сформировавшейся патологией. Среди последней основное место занимают хронический пиелонефрит, артериальная гипертония, отклонения со стороны ЦНС и эндокринной сферы.

ПРОФИЛАКТИКА 

Специфический способ предупреждения заражения вирусом  ГЛПС связан с созданием вакцины  против различных серотипов вируса Hantaan и иммунизацией соответствующих контингентов населения. Опыт такой профилактики заболевания имеется в Южной Корее, КНДР и КНР.

Профилактика заболевания  осуществляется и путем проведения ряда неспецифических мер. Они состоят  в предупреждении контакта людей  с грызунами, строгом соблюдении мер личной гигиены. Важное значение имеет также санитарно-просветительная работа среди населения, проживающего в районах распространения ГЛПС.

В целях ранней диагностики  и своевременной госпитализации за лицами, находящимися в очаге, необходимо устанавливать наблюдение, соответствующее  срокам инкубационного периода ГЛПС, в среднем около 2-3 недель. Следует иметь в виду, что наряду с типичными случаями ГЛПС встречаются стертые и атипичные проявления заболевания, диагностика которых возможна в настоящее время при помощи серологических реакций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Сиротин Б.З. Геморрагическая  лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1994.

Тареева И.Е., Андросова С.О. Тубулоинтерстициальные нефропатии. В  кн: Нефрология, под ред. И.Е.Тареевой, 1995, т.2, с.101-9.

Тареева И.Е., Николаев А.Ю.,Андросова  С.О. Лекарственные поражения почек.Там же, с. 299-312.

Elseviers MM, De Broe ME/ Amer J Kid Dis 1996; 28;48-55.

Tubulo-interstitial nephropathies. Churchill, Livingstone, 1983. Ed B Brenner, J Stein.

Чумаков М. П., БМЭ (3 изд.), т.5, c.207 - 1977