ГБ III степени очень высокого риска.

I.Паспортная часть

ФИО: Жумалиева  Айгуль Зарылыковна

Дата рождения: 24.02.64             Возраст: 47 лет

Профессия: частный  предприниматель

Домашний адрес: Октябрьский район 6-13-70

Дата поступления  в клинику: 09.02.11

Дата начала курации: 16.02.11

Диагноз при  поступлении: Гипертоническая болезнь  III степени очень высокого риска, Гипертонический криз 3 типа.

II.Профессиональный маршрут

Трудовую деятельность начала с 19 лет.

С осени 1983 года по 1998 год работала заведующей в  аптеке;

С 1998 года по 2011 год владелец частной аптеки.

III.Санитарно-гигиенические условия труда

1983-1998гг.- в ночные  смены не работала, был нормированный  рабочий день с 8.00 до 19.00. Имелся  часовой перерыв на обед. Работала  в отдельном кабинете, контакта  с профессиональными вредностями  не имела. 2 раза в год была  в отпуске.

1998-2011гг.- частые  ночные смены, более 4 раз в  неделю. В аптеке работает одна. Испытывает постоянные стрессы.  Перерыва на обед нет, перекусывает  на рабочем месте.  Отпуска  с 1998 года не было.

IV.Жалобы

На  момент курации предъявляла жалобы на: головную боль, боли в области живота, сухость во рту, жажда, отеки, носовые кровотечения.

При поступлении в  клинику:  на головные боли, головокружение, шум в ушах,  мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца колющего характера, плохой сон, подтошнивание, слабость.

V.Anamnesis morbi

Гипертонической болезнью страдает в течение 5-6 лет,  в течение которых беспокоит головокружение, головные боли, мелькание «мушек»,  шум в ушах, плохой сон, боли в области сердца колющего характера, носовые кровотечения. Состоит на учете по месту жительства. Лечилась самостоятельно и амбулаторно. Принимала атенолол и эднит, после приема наблюдалась положительная динамика. Последнее ухудшение случилось после психо - эмоционального стресса, появились выше указанные жалобы (головные боли, головокружение, шум в ушах,  мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца колющего характера, плохой сон, подтошнивание, слабость), последние месяцы появились частые кризы, дома получала гипотензивные препараты. Обратилась к врачу по месту жительства. Лечилась амбулаторно эффекта не наступило, в связи с чем больная направлена на стационарное лечение.

VI.Anamnesis vitae

Социальный  анамнез: родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире, в которой проживает два человека. Питание  не регулярное, режим  не соблюдается.

Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 1, родов 1.

Перенесенные  заболевания: Болезнь Боткина + ( в детстве)

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания  отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Перенесла операции: аппендэктомия - 1987г.

Аллергологический анамнез: Популяция А.

Хронические интоксикации: не курит, алкоголь с 28 лет, умеренно по праздникам.

Факторы риска: избыточный вес, наследственность отягощена (мать страдала ГБ,  в 2008 году умерла от инфаркта миокарда).

VII.Status presens objectives

Общий осмотр

Общее состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка  тяжелая. Рост 164 см, масса тела 94 кг. Индекс массы тела 34.9 кг/м² (избыточная масса). Температура тела нормальная (36,7).

Кожные покровы  бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая  клетчатка развита избыточно, толщина  складки в подключичной области 2,5 см. Наибольшее отложение жира на животе. Отеков нет.

Лимфатические узлы:                                                                                                                   Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: при осмотре на обеих голенях по медиальной поверхности имеется варикозное расширение вен, кожа на голенях пигментирована. Признаков воспаления и тромбов нет.

Исследование  органов дыхания

При осмотре  грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания  смешанный. Частота дыхательных  движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При  сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

 

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Исследование  органов кровообращения

Деформаций и  дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева  нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный  толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне –  ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания»  отрицательный.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 76 ударов в минуту, твердый, полный, большой.

Границы относительной сердечной  тупости

Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины  на уровне 4 межреберья;

Левая на 0.5 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной  тупости

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой  парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца 14 см;

Поперечник сердца 12 см.

Ширина сосудистого  пучка 6 см. При аускультации отмечается акцент 2 тона над аортой. ЧСС 76 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Артериальное  давление 160/100 мм.рт.ст.

Исследование  органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная  стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и  антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов  не выявлено. При поверхностной пальпации  живот безболезненный. Местное и  общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. При глубокой пальпации в левой подвздошной  области пальпируется сигмовидная  кишка цилиндрической формы, с гладкой  поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная  кишка пальпируется в правой боковой  области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра. Нисходящая ободочная  кишка пальпируется в левой боковой  области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра. Пальпаторно –  аускультативным методом нижняя граница желудка расположена  на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная  кишка пальпируется в виде поперечно  расположенного, умеренно плотного безболезненного  подвижного, неурчащего цилиндра. Большая  кривизна пальпируется выше пупка на 5 см по обе стороны от средне –  ключичных линий на протяжении 12 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, гладкого, эластичного, безболезненного, перистальтирующего. Поджелудочная  железа не пальпируется. При пальпации  печень определяется на 1.5 см ниже края правой реберной дуги.

Край печени мягкий, закругленный, поверхность  ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Образцова - Мерфи отрицательные. Селезенка  не пальпируется.                                                                         При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный.                                             

Исследование  органов мочевыделения                                                                                            Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Умственное развитие соответствует жизненному опыту  и полученному образованию. Сон  не нарушен.                                                                                                                                               Органы зрения:  зрение снижено                                                                                                                             Слух: снижено.                                                                                                                   Чувствительность кожных покровов сохранена.                                                                            Обоняние не нарушено.                                                                                                                           Речь. Расстройств речи нет.                                                                                          Менингеальных симптомов нет.

VIII.Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь III степени, очень высокого риска с частыми кризами.

IX.План обследования

ЭКГ, Эхо- КГ, сахар крови, ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, печеночные тесты и почечные тесты(общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, триглицириды, неэтерифицированные жирные кислоты, общий билирубин, тимлоловая проба ), УЗИ внутренних органов, исследование глазного дна, консультация невропотолога.