LOCUS MORBI 

    При огляді живота спостерігається незначна зміна форми, він здутий й дещо асиметричний. Права здухвинна ділянка відстає в акті дихання. Видимої перистальтики, змін кольору шкіри, пігментації та інших утворів немає. Перкуторно вислуховується тимпанічний звук на всьому протязі живота, а при перкусії в првій здухвинній ділянці виникає біль – с-м Роздольського. Симптом Воскресенського позитивний. Поверхнева пальпація в правій здухвинній ділянці виникає напруження м’язів черевної стінки. При глибокій пальпації виникає болючість в точці Мак-Бурнея (межа нижньої і середньої третини лінії, що з’єднує пупок з передньоверхньою остю) й Ланца (межа середньої і правої третина linea iliaca). Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Симптом Ровзінга позитивний. Підіймаючи випрямлену праву ногу в положенні лежачи на спині хвора відмічає посилення болю – с-м Образцова. 

     

DIAGNOSIS PRAELIMINARIS. 

     На  підставі – 

Скарг хворої на: болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, втрату апетиту, блювоту, загальну слабкість, підвищення температури (39,2ºС).

Зібраного анамнезу хвороби: Захворювання почалося 9.03.2004, коли з’явились ниючі болі в епігастральній ділянці, що поступово перемістились в праву здухвинну ділянку. 10.03.2004 біль став приступоподібний, з’явилась нудота і блювота, незначне підвищення температури тіла - до 37,5º. 11.02.2004 – стан хворої погіршився, з’явилась загальна слабкість, дратівливість, повністю зник апетит, температура тіла зросла до 39,2°С. Швидкою допомогою доставлена і госпіталізована в лікарю.

Об’єктивного  обстеження і огляду місця захворювання:  Загальний стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене. Будова тіла нормостенічна.  Температура тіла 39.3ºС. ЧД-26/хв., ЧП-110 уд/хв., АТ- 110/60 мм. рт. ст. Шкіра блідого кольору, чиста, суха, еластичність знижена. Язик обкладений білим налетом. Права здухвинна ділянка відстає в акті дихання, болюча при пальпації, напруження м’зів передньої черевної стінки в зоні болючості, наявні симптоми Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Роздольського, Сітковського, Образцова які характерні для гострого апендициту.  

можна поставити попередній діагноз: 

Гострий апендицит. Перитоніт. 
 

 

METHODES INQUIRENDI. 
 

1. Загальний аналіз крові (11.03.2004р.):

 

2. Загальний аналіз сечі (11.03.2004 р.):

 

3. Коагулограма (11.03.2004 р.)

 

4. Біохімічний аналіз крові (12.03.2004 р.):

 

5. Аналіз калу на я/г (12.03.2004 р.): не виявлено. 
 
 

DIAGNOSIS DEFINITA. 

     На  підставі: 

Попереднього діагнозу: „Гострий апендицит. Перитоніт.”

Даних додаткових методів  обстеження: загального аналізу крові (нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ), біохімічного аналізу крові (незначне підвищення АСТ, АЛТ)

можна поставити остаточний  діагноз: 

Гострий апендицит. Перитоніт. 
 

METODES CURATIONIS.

    Лікування гострого апендициту є виключно оперативне. Невідкладній операції підлягають всі хворі у яких встановлено діагноз - гострий апендицит. Тоді проводиться апендектомія  (кисетним способом) доступом по Дяконову -Волковичу Проти показом до операції є наявність щільного нерухомого апендикулярного інфільтрату. Але у неясних випадках та у дітей віком до 3-ох років рекомендовано трансректальний доступ.

    Встановлений  діагноз апендикулярного перитоніту передбачає обов'язкове проведення передопераційної підготовки. Тривалість її повинна становити не більше ніж 2 — 4 год. Вона включає комплекс заходів, які спрямовані на усунення порушень гомеостазу: дренування та промивання шлунка, налагодження системи для внутрішньовенного введення розчинів (альбумін, плазма, 5 — 10 % розчин глюкози, сольові розчини). Об'єм рідини, яку вводять у вену, повинен бути не менше ніж 1/3 добової фізіологічної потреби в рідині для дитини цього віку. Боротьба з гіпертермією (антипіретики), корекція метаболічних порушень, уведення антибіотиків, симптоматична терапія входять до цього комплексу.

    Оперативне  втручання при апендикулярному перитоніті виконують тільки під загальним знеболюванням (бажаним є ендо-трахеальний наркоз). Вибір оперативного доступу залежить від тривалості захворювання та віку дитини. У дітей віком до 3 років краще виконувати лапаротомію трансректальним доступом. Якщо тривалість захворювання більше ніж 2 доби, доступ повинен бути якомога ширшим.

    Мета оперативного втручання:

    1) ліквідувати джерело перитоніту;

    2) ретельно виконати санацію черевної  порожнини;

    3) провести адекватне дренування  черевної порожнини.

    Після розкриття черевної порожнини за допомогою електровід-смоктувача видаляють гній. Виконують апендектомію кисетним способом. У деяких випадках, за неможливості занурити куксу червоподібного відростка (тифліт), допускається лігатурний спосіб. Важливим є санація черевної порожнини, від якої значною мірою залежить перебіг післяопераційного періоду. Існує багато способів санації (від проточного до лапаростомічного) з використанням різних антисептичних розчинів. У клініці протягом багатьох років успішно використовувався розчин фурациліну 1:5000, яким промивають черевну порожнину до чистої промивної води. Промивну воду видаляють за допомогою електровідсмоктувача. Категорично забороняється висушувати черевну порожнину сухими марлевими серветками. Останнім часом є відомості, що мікроорганізми резистентні до фурациліну, тому краще використовувати розчин натрію гіпохлориту, який підвищує чутливість полірезистентної мікрофлори до антибіотиків. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини. Залежно від поширення запального процесу накладають один або два протиотвори (контрапертури). За наявності гною в лівому бічному каналі виконують дві контрапертури в клубових ділянках, через які під контролем уводять 4 поліетиленові трубки діаметром 0,5 —0,6см з бічними отворами (у правий і лівий бічні канали догори, а дві — у порожнину таза), їх фіксують до шкіри лігатурами. При обмеженому перитоніті достатньо однієї контрапертури в правій клубовій ділянці. У разі виявлення апендикулярного абсцесу зі щільними стінками, які не спадаються, необхідно дренувати його гумово-марлевим тампоном.

    У післяопераційний період обов'язковим є підвищене положення в ліжку, що сприяє полегшенню дихання дитини та відтоку ексудату до нижніх відділів живота. Надзвичайно важливо контролювати серцеву діяльність, дихання, білковий склад крові, електролітний баланс, КОС. Корекція порушення водно-електролітного обміну в післяопераційний період не відрізняється від тієї, що проводилася до оперативного втручання. Успіх лікування при перитоніті значною мірою залежить від раціонального використання антибіотиків. Призначають антибіотики широкого спектра дії до отримання антибіотикограми. Зміну антибіотиків проводять залежно від чутливості мікрофлори, але недоцільно їх міняти частіше, ніж через 5 — 7 днів після призначення. У черевну порожнину через дренажі 1—2 рази на добу одномоментно також уводять антибіотики широкого спектра дії або інші бактеріостатичні препарати.

    У післяопераційний період при перитоніті необхідно нормалізувати функції кишок. При важкому перитоніті парез кишок максимально зростає на кінець 1-ї — початок 2-ї доби й триває декілька днів. Для боротьби з післяопераційним парезом необхідно: дренувати й промити шлунок, призначити внутрішньом'язово церукал, прозерин тощо, внутрішньовенно ввести 10 % розчин натрію хлориду та 0,25 % розчин новокаїну, УВЧ на черевне (сонячне) сплетення, поставити мікроклізму з гіпертонічним розчином натрію хлориду. Газовідвідну трубку в пряму кишку необхідно ставити кожні 2 — 3 год. Як правило, комплексне лікування основного захворювання дає змогу ліквідувати парез кишок без оперативного втручання. Ефективним за можливості є застосування подовженого епідурального знеболювання.

    Враховуючи  можливість виникнення в післяопераційний період ускладнень (інфільтрати, абсцеси), необхідно контролювати температурну реакцію, лейкоцитарну формулу та ін. Важливим є призначення фізіотерапевтичних процедур (УВЧ у перші 3 — 5 діб, а потім електрофорез антибіотиків почергово з електрофорезом лідази, ронідази, калію йодиду та ін.).

    Перед виписуванням обов'язково проводять  контрольний аналіз крові, УЗД органів черевної порожнини. При стійкій нормалізації температури тіла, кількості лейкоцитів, доброму самопочутті навіть за наявності підвищеної ШОЕ дітей виписують на амбулаторне лікування. Дітей, які перенесли розлитий апендикулярний перитоніт, необхідно брати на диспансерний облік (можливість виникнення спайкової кишкової непрохідності та її активна профілактика). 
 

CURATIO AEGROTI NOSTRI 

    Премедикація: Sol. Omnoponi 2%-1 ml

Sol. Dimedroli 1%-1 ml

Sol. Atropini 0,1%-1 ml

    Протокол  знеболення:

    Інфузія лівої підключичної вени через встановлений катетер (1200 мл сольових розчинів).

    Ps -100/хв., АТ – 110/60 мм. рт. ст.

    Sol. Natrii oxybutiratis 20%- 10 ml

    Sol. Thiopentali natrii 1% -30 ml

    Основний  наркоз:

    Sol. Thiopentali natrii 1% -60 ml

    Sol. Sibasoni 0,5%-2 ml

    Sol. Phentamili 0,05%-2 ml

    Протокол  операції: