Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки  матки 

В возникновении  рака шейки матки большое значение придается так на-зываемым фоновым  заболеваниям. К ним относятся: псевдоэрозии (эктопия цилиндрического эпителия, эндоцервикоз), эктропион, полипы, лейко- и эри-троплакия, папилломз. 

Псевдоэрозия - участок влагалищной части шейки матки, покрытый ци-линдрическим эпителием. Различают эктопию врожденную, посттравматиче-скую и эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врож-денной - цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки. В период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований. В резуль-тате этого цилиндрический эпителий располагается на шейке матки и возникает эктопия, обусловленная гормональными изменениями. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечно-го канала, вследствие чего возникает посттравматическая эктопия (эктропион) - выворот слизистой оболочки шейки матки, характерно наличие косых борозд и валиков - остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. Замещение цилиндрического эпителия плоским многослойным происходит обычно из базальных либо резервных клеток, расположенных под сло-ем цилиндрического эпителия. Эпидермизация сопровождается образованием желез на поверхности влагалищной части шейки матки. Цитология исследова-нии соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролифери-рующий цилиндрический и кубический эпителий, содержащий в цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить гроздевидные скопления мелких шаровидных или продолговатых со-сочков насыщенно-красного цвета (просвечибают сосуды). Отчетливо этагроз-девидные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной ки-слоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпите-лия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашива-ется в коричневый . Псевдоэрозии принято делить на железистые папиллярные и эпидермизирующие характер которых устанавливают при морфологическом исследовании. Для железистой псевдоэрозии - образование желез на влагалищ-ной части шейки матки, для палиллярной - одновременное разрастание стромы и эпителия в вид сосочков . При эпидермизирующейся псевдоэрозии среди же-лезистого эпителия цилиндрического обнаруживаются островки многослойного плоского эпителия.  

Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой обо-лочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональ-ными нарушениями, так и с воспалительными процессами Полипы могут быть как одиночными так и множествйнными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. Цвет полипов зависит от характера покрывающего эпителия. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей со-судистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителием, то при-обретает беловатую окраску . 

Лейкоплакия - ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз) Лейкоплакия имеет белесый цвет, иногда с перламутро-вым оттенком. Жалоб не предъявляют. При осмотре шейки матки с помощью влагалишных зеркал лейкоплакия кия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Локализация лейкоплакии мо-жет быть различной; кроме шейки матки, она иногда располагается на сводах влагалища. При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется ше-роховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом количестве безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследовании обычно диагностируют две основные формы лейкоплакии: простую и с явле-ниями атипии клеточных элементов. Для лейкоплакии типичны нарушение про-цессов ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо. 

Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит зна-чительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизи-стом слое. Течение заболевания хроническое. При кольпоскопическом исследо-вании определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань. 

Папиллома - сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розе-ток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани . При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидно-ветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люго-ля вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое иссле-дование позволяет установить правильный диагноз. 
 

Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины. При истинных эрозиях в  цитограммах наблюдаются элементы воспа-ления. При исследовании "поверхностных  соскобов" или отпечатков с по-верхности  псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реак-тивно измененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки мно-гослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных про-стой лейкоплакией (без атипии) в цитологических препаратах находят оро-говевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко безъядерные. 
 

Лечение  

При псевдоэрозии после биопсии -диатермокоагуляция или диатермоэксцизия шейки матки, лазертерапия. Для прижигания псевдоэрозии можно использовать влагалищный  тампон, смоченный ваготилом и приклады-ваемый к шейке матки на 1-3 мин 2-3 раза в неделю (всего 5-10 раз); остатки препарата удаляют из влагалища сухим тампоном. 

Больным с выраженными  анатомическими изменениями шейки  матки (старые разрывы, эктропион и  др.) в основном проводится хирургическое лече-ние (клиновидная или высокая ампутация шейки матки ). 
 
 
 
 

Предраковые заболевания 
 

Предраковым заболеванием считается дисплазия. Дисплазия - это  ати-пия эпителия шейки матки  с нарушением ее "слоистости", но без вовлече-ния в процесс поверхностного слоя и стромы. 

В анамнезе позднее  наступление менархе и большое  количество родов и абортов, сопровождавшихся травматизацией шейки матки. Для  эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки  клеток плос-кого многослойного эпителия, покрываюшего шейку матки. Выделяют три ос-новные формы дисплазий простую, или легкую, средней тяжести и тяжелую. При простых формах дисплазии отмечается умеренная пролиферация эпители-альных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположение Отмечается дискариоз в от-дельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренно дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках; пролиферирующие клет-ки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии ха-рактерны выраженная пролиферация базальньных и парабазальных клеток, ги-перхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созре-вание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном от-деле эпителиального пласта.  

Дисплазия не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия,. как правило, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэрозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизме-ненной шейке матки. Характерно длительное, хроническое течение, относи-тельное постоянство симптомов, недостаточная эффективность консервативной терапии, возникновение рецидивов после проведенного лечения. Кольпоскопи-ческая картина дисплазии характеризуется эктопией, эпидермизацией и диске-ратозом. 

К клиническим  проявлениям водянистые бели; нарушение  менструаль-ного цикла типа мено- и  метроррагий, скудные кровянистые  выделения до и по-сле менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделе-ния после половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. В случае возникновения дефекта, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокра-шиваются. 

Цитологические  критерии: К частным критериям  относятся вакуолиза-ция цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток (голокриновый, апокриновый, мерокриновый). 

Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная кольпоскопия проводится с нанисенем на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты и последующим  кольпоскопическим исследованием. К рас-ширенной кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через цветные (зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов. При-цельная, или конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки ка-нала шейки матки. Производится с наиболее измененного участка шейки матки. Флюоресцентная кольпоцервикоскопия - гистохимичёский метод исследования тканей с применением УФ-освещения. Нормальная слизистая оболочка влага-лищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым, синим и фиоле-товым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального инвазивного рака отличаются ярко-желтым свечением. При выраженном раке с некрозом и кро-воизлияниями флюоресценция отсутствует. 

Лечение предрака.

Медикаментозное в виде мазевых аппликаций. В состав мази или эмульсии обычно входят лекарственный  препарат с выраженным антимикробным  действием и жировая основа (масло  облепихи, шиповника, ры-бий жир и  др.). Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В ка-честве химической коагуляции применяот солкогин. Основным методом лече-ния - диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки про-исходит через 2 мес. 

Радикальным и  менее травматичным методом лечения  дисплазии шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может  применяться в амбула-торных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными ана-томическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводится хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампу-тация шейки матки ). 

При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой, изъязвлений, рубцов, если не показана диатермокоагуляция, можно применить оперативное лечение. Из множества пластических операций наиболее часто производится операция Штурмдорфа. 

Из лучевых  методов назначается внутриполостная  терапия. Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника ус-танавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500-2000 рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной ткани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей. 

Диатермокоагуляцию  и диатермоэксциэию не следует производить  при беременности и острых воспалительных процессах в женских половых органах. Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5-6 недель. 
 

Рак шейки матки 
 

В патогенезе играют факторы: 

" форма поведения  женщины (в группу риска входят  женщины которые рано начала  половую жизнь - до 16 лет, так  как до 16 лет многослойный эпителий  истончен, легко ранимый, и ранняя  травматизация может привести  к развитию онкологического процесса). 

" Ранняя первая  беременность и ранние первые  роды (до 16 лет) - это тоже травматизация  эпителия шейки матки. 

" Частая смена  сексуальных партнеров (говорят  о канцерогенном действии спермы  на эпителий шейки матки - в  сперме есть два белка - гестон и протамин , которым приписывается канцерогенное действие). 

" Воспалительные  и венерические заболевания (эндоцервициты,  кольпиты). 

" Травматизация  во время абортов, родов, выскабливаний.