Фармакотерапия боли

     Фармакологические эффекты НПВС

     1. Анальгетический эффект  (снижение синтеза ПгЕ₂  и   ПгF_2a )

     при болях слабой и средней интенсивности - головная, зубная, менструальная боль, травмы мягких тканей, суставов и связок

           (лекарственные формы  - для приема внутрь и для  местного применения)

     При сильных болях (тяжелые травмы, спастические боли, в онкологии) эти НПВС могут применяться, но они уступают по обезболивающей активности наркотическим анальгетикам.

           (лекарственные формы  - для парентерального применения)

• Угнетение синтеза, высвобождения,  и инактивация ноцицептивных медиаторов (брадикинина, субстанции Р)
• Угнетение проведения болевых импульсов в спинном мозге

     Наиболее  эффективны – Нимесулид, Кеторолак, Кетопрофен, Лорноксикам и Диклофенак в средних дозах (3-4 таблетки в сутки), длительность приема - до 5-7 дней.

     Наиболее  безопасны - Нимесулид 

     Слайд

     2. Жаропонижающий эффект - снижение синтеза ПгЕ₁ в центре терморегуляции (в гипоталамусе)

           Эффект проявляется  только на фоне лихорадки, сопровождается расширением сосудов кожи, потоотделением и увеличением теплоотдачи.

     Наиболее  эффективны - Парацетамол и Нимесулид

     (средние дозы в 1-2 приема, не более 7 дней).

     Внимание: Метамизол и АСК у детей (до 5 лет) могут вызвать реактивный психоз 

     Слайд

     3. Противовоспалительный эффект - ¯ синтеза ПгЕ_{2 ,}  F_2a

     Эффект  развивается при создании высоких  концентраций НПВС в тканях – при длительном приеме максимально переносимых доз  (8-12 таблеток в сутки).

• Угнетение синтеза и высвобождения,  инактивация медиаторов воспаления (в том числе - ревм. фактора
• Угнетение аэробного тканевого дыхания  - ¯ синтеза АТФ и энергетического обеспечения воспалительного процесса
• Угнетение ПОЛ - ограничение очага воспаления
• Угнетение фосфодиэстеразы, накопление цАМФ - стабилизация мембран лизосом - ¯ повреждения тканей
• Угнетение гиалуронидазы - ¯ повышенной проницаемости капилляров (грипп - «капилляротоксикоз»).

     Эффект  максимально выражен - у НПВС.  

     Слайд

     4. Антиагрегационный эффект - это уменьшение «склеивания» друг с другом тромбоцитов и других форменных элементов крови (снижается риск тромбоза, но повышается риск кровотечения).

     Наиболее  эффективный антиагрегант - Ацетилсалициловая кислота необратимо (на весь срок жизни тромбоцита - 7-10 дней) угнетает синтез ТрА₂  (проагреганта) в тромбоцитах.

     Синтез  ПрI₂ (простациклина - антиагреганта) обратимо угнетается в эндотелии сосудов (на несколько часов).  Следовательно, для того, чтобы развился антиагрегантный эффект, ацетилсалициловую кислоту надо принимать достаточно редко - 1 раз в сутки.

     В малых дозах Ацетилсалициловая кислота (по 50-325 мг в сутки) удлиняет время кровотечения   (у   молодых   и пожилых людей) В больших дозах  АСК не влияет  на агрегацию у молодых людей!

     Все НПВС угнетают синтез протромбина в  печени -увеличивается  время свертывания  крови  (гипокоагуляция). 

     Слайд

     Побочные эффекты НПВС

• Раздражение слизистой ЖКТ особенно АСК, Индометацин и Пироксикам - эрозии у 20%

     Улучшение переносимости:

     1. Прием селективных ингибиторов  ЦОГ-2

                 Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб

     2. Прием синтетического аналога  ПгЕ₁ (стимулятор синтеза защитной слизи) - Мизопростол, Сайтотек

     Менее эффективны:

     3. Снижение дозы (АСК - по 325 мг)

     4. Модификации способа введения - кишечно-растворимые формы, ректально, местно или парентерально, запивание содой, слизями и т.д.

     Слайд

• Анемия

           особенно Индометацин, Метамизол, реже АСК  - лейкопения, агранулоцитоз

• Аллергия, Бронхоспазм

     блокада синтеза ПгЕ₁ (сокращение бронхов),

           активация синтеза  лейкотриенов (отек бронхов)

           особенно - АСК

• Токсическое действие на печень

           особенно - Парацетамол (более 140 мг/кг), первые сутки - человек не чувствует себя больным, смерть - на 5 сутки 

     Слайд

• Токсическое действие на почки

     1. Блокада синтеза ПгЕ₂ и простациклина - сужение сосудов почек и снижение почечного кровотока особенно - Парацетамол (чаще 1 таблетки в день), Индометацин, Фенилбутазон

     2. Прямое раздражение ткани почек 

           особенно АСК - интерстициальный нефрит

     3. Задержка выведения мочевой кислоты

           особенно АСК - в  суточной дозе до 4 г.

           В большей дозе АСК  оказывает обратный эффект - урикозурическое действие 

 

      Слайд

• Токсическое действие на ЦНС

     1. Прямое токсическое действие  (судороги, снижение

           слуха) - особенно - Ацетилсалициловая  кислота 

           (смертельная доза - более 500 мг/кг одномоментно)

     2. Печеночная энцефалопатия (синдром  Рея) особенно - Ацетилсалициловая кислота

           (у детей до 5 лет  в суточной дозе более 150 мг/кг)

• Токсическое действие на CCC - коксибы
• Слабость родовой деятельности

           Угнетение синтеза  ПгЕ₂ и ПгF_2a  ведет к торможению сокращений маточной мускулатуры

     Слайд

     Противопоказания  НПВС

• Язвенные заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, язвенный колит, болезнь Крона) с кровотечениями «в анамнезе»
• Тяжелые нарушения функции печени и почек («желтуха» - белки глаз, слизистая полости рта;      отеки лица, пальцев на руках и боль в пояснице)
• Снижение количества гранулоцитов в крови (агранулоцитоз)
• Бронхиальная астма (затруднение выдоха)
• Индивидуальная непереносимость («аллергия», сыпь на руках, синие пятна на туловище и бедрах)

 

     Слайд

     Список  использованной  литературы

1. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов //Materia Medica.-1997.- 3 (15).-С.5-21.
2. Чурюканов В., Чурюканов М. Фармакология болеутоляющих средств // Врач.- №4.- 2002.- с.29-33.
3. Венгеровский АИ, Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. 3-е изд., перераб. И доп. М.: ИФ «Физико-математическая литература», 2006.
4. Машковский М Д Лекарственные средства. Т. 1 и 2. - Издание 15-е. - Москва: Новая волна, 2006.
5. Харкевич Д.А. Фармакология. - Издание 10-е. - Москва: ГЭОТАР, 2003.

 

     Слайд

     Спасибо за внимание!!!!!