Дискинезия

 

      В последние годы  сохраняется устойчивая тенденция к росту числа детей с хроническими воспалительными заболеваниями органов пищеварения. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Гепатобилиарная патология диагностируется  у большинства детей школьного возраста,  причем девочки болеют в 2-3 раза чаще, чем мальчики, и составляет 80% от всех заболеваний желудочно-кишечного тракта.

      Функциональные нарушения желчевыводящих путей (дискинезии) в настоящее время рассматриваются  как преморбидное состояние, которое  при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы - холециститу,  холецистохолангиту, желчнокаменной  болезни.  Воспалительные заболевания  желчного пузыря и желчевыводящих путей в детском возрасте имеют высокий удельный вес  в  структуре болезней  пищеварительного тракта неинфекционной этиологии.  Распространенность указанной патологии в Республике Беларусь составляет 242,9 случаев на 100 тысяч детского населения.

       Все это свидетельствует о  большом медико-социальном значении  ранней диагностики, рациональной  терапии и о совершенствовании  диспансерного наблюдения за  данным контингентом больных.

        

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 

       Дискинезия   желчевыводящих путей  (ДЖВП) – функциональное заболевание, характеризующееся нарушением моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата и клинически проявляющееся болями в правом подреберье.

       В практике педиатра наиболее  часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся дискинезией желчевыводящих путей и изменениями в смежных органах пищеварения.  Необходимо  учитывать,  что дискинезии   желчевыводящих  путей могут яв-

ляться  только одним из частных случаев нарушения  моторики  всего желудочно-кишечного тракта. 

ЭТИОЛОГИЯ 

       В настоящее время    дискинезии  желчевыводящих путей подразделяют  на    первичные  и вторичные.  К первичным дискинезиям относят  заболевания,  в основе которых лежат нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии обусловлены органическими поражениями печени,  желудка,   двенадцатиперстной кишки и возникают по типу висцеро-висцеральных рефлексов.

       Выделяют ряд экзогенных и  эндогенных  факторов,  вызывающих различные нарушения моторики желчевыводящих путей.  Особое значение уделяется лямблиозу.  Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки,  лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные     дистрофические изменения эпителия  кишки,  что  в итоге нарушает координацию работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Прослеживается  четкая зависимость возникновения дискинезий от перенесенных инфекционных   заболеваний: вирусного гепатита, сальмонеллеза, дизентерии. Определенную  роль в возникновении и развитии дискинезии желчевыводящих путей играют очаги хронической инфекции, особенно хроническая патология ЛОР-органов - хронический тонзиллит, гайморит и др.    Известна  зависимость   распространения  функциональных  заболеваний желчевыводящих путей от различных невротических состояний. Причинами развития дискинезий могут быть нерациональное питание,  дисбактериоз кишечника, пищевая аллергия, гипокинезия и т.д. 

ПАТОГЕНЕЗ 

       Основу формирования дискинезии желчевыводящих путей составляет  нарушение взаимодействия иннервационной и эндокринной систем,  осуществляющих  последовательность  сокращения  и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник.

       В патогенезе первичных дискинезий  основным  звеном  является расстройство  нейрогуморальной регуляции, преимущественно  осуществляемое кишечными пептидными  гормонами. Холецистокинин-панкреозимин сокращает желчный пузырь,  способствуя поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.  Гастрин,  секретин,  глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Энкефалины, ангиотензины, нейротензин тормозят моторику желчного пузыря.  Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи изменяют сократительную функцию не только желчного пузыря,  но и остальных отделов желчевыводящей  системы  и панкреатических протоков.  Все это способствует повышению давления в желчном пузыре, гипертонусу сфинктерного аппарата,  что проявляется болевым синдромом различного характера.

       Определенную роль  в  развитии  дискинезий играют эндокринные  нарушения, особенно выраженные  в период полового созревания.

       Раздражение блуждающего нерва приводит к сокращению желчного пузыря и спазму сфинктеров пузырного и общего протоков. Раздражение симпатического  нерва,  напротив,  ведет  к ослаблению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктеров. 
 
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

(по  А.А. Мазурину, А.М.  Запруднову, 1984; В.Л.  Пайкову и соавт., 1998) 

1. Для сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: гипертоническая (спазм сфинктеров), гипотоническая (недостаточность сфинктеров), атоническая, смешанная.
2. Для моторики желчного пузыря и желчных ходов: гиперкинетическая, гипокинетическая, смешанная.

 

       Пример диагноза: Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу. 

КЛИНИКА 

       Выделяют две основные формы  дискинезии желчевыводящих путей: гипертоническую и гипотоническую, что представляется все же несколько условным, так как существует много вариантов сочетания измененного тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной системы.

       Течение дискинезий у детей отличается выраженным полиморфизмом. Дискинезия  желчевыводящих путей характеризуется ноющими или схваткообразными болями в животе, преимущественно в правом подреберье, иногда с иррадиацией  в правое плечо, диспептическими расстройствами. У больных  детей  нередки  общеневрологические  расстройства. Характерной чертой  дискинезии  является связь болей с нервно-психическими и физическими нагрузками, приемом жирной пищи.

       При пальпации живота  при   дискинезии  желчевыводящих  путей  максимальная болезненность отмечается в правом подреберье,  а при наличии гастродуоденита,  язвенной болезни - и в пилородуоденальной зоне.  Наряду с локальной болезненностью при пальпации в правом подреберье определяются симптомы со стороны  желчного  пузыря (симптомы Кера,  Ортнера,  Мерфи), может наблюдаться и легкое мышечное напряжение.  Типичным симптомом дискинезии желчных путей у детей является увеличение печени до 2-3 см ниже реберной дуги.

       Дифференциальная диагностика различных  форм дискинезии  желчевыводящих  путей  у детей возможна на основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования .

        При  гипертонической форме боли обычно острые, приступообразные, режущие, колющие. Возникают боли через 30-40 мин после приема пищи, особенно холодной, или после эмоциональных нагрузок. Боли локализуются в правом подреберье,  реже - в правом  подреберье  и околопупочной области. Длительность приступа болей обычно не превышает 5-15 мин.  Этой форме дискинезии свойственны меньшая  длительность заболевания (до 6 месяцев),  лабильность вегетативной нервной системы, сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность  отмечается в правом подреберье.  Увеличение печени встречается редко. Пузырные симптомы слабоположительные.

        При  гипотонической  форме  дискинезии больные предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья,  слабость,  быструю утомляемость, периодическую тошноту.  Болевой синдром постоянный,  периодически усиливается.  Боли тупые,  ноющие,  давящие.  Они возникают через 60-90 мин после приема пищи, особенно жирной, или после физических нагрузок. Длительность болевого синдрома составляет от 1 до 2 часов. Нейровегетативные симптомы встречаются редко. При пальпации живота болезненность отмечается  чаще  всего  в области правого подреберья или правого подреберья и пупка. Пузырные симптомы положительные.  Наблюдается увеличение печени.  Длительность заболевания составляет 1-1,5 года.

                         

ДИАГНОСТИКА 

        Распознавание дискинезии  желчевыводящих  путей представляет определенные трудности и требует комплексного обследования.  Наиболее доступным методом лабораторной диагностики является непрерывное фракционное дуоденальное зондирование по F.Lopez и соавт. (1950). Впервые в отечественной педиатрической практике данный метод обследования апробировался В.Л. Пайковым и Л.И. Кравченко в 1973 году.  Однако следует указать на необходимость критического  отношения к результатам дуоденального зондирования ввиду недостаточной его физиологичности,  связанной с введением в двенадцатиперстную кишку и длительным  нахождением в ней дуоденального зонда с металлической оливой на конце.

        Наиболее важное значение в  диагностике дискинезии желчевыводящих  путей на современном этапе  имеет ультразвуковой метод.  При проведении ультразвукового  исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей форма,  положение и опорожнение  желчного  пузыря меняется в  зависимости  от типа дискинезии.

       Для определения типа дискинезии  желчного пузыря используют показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ) (табл. 1), который рассчитывается по формуле: 

ПДФ= (d₂ x l₁) / (d₁ x l₂),

       где d₁ – поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака;  l₁ – длинник желчного пузыря до приема завтрака; d₂ – поперечник желчного пузыря после приема завтрака; l₂ – длинник желчного пузыря после приема завтрака.

       У здоровых детей ПДФ равен  0,59- 0,75 (59-75%).   При гипертонической  форме обнаруживается уменьшенный  желчный пузырь.  Опорожнение  его ускорено. При  гипотонической  форме  желчный пузырь увеличен в размерах, опорожнение его замедленное даже после повторных введений желчегонных стимуляторов.

Таблица 1

Виды  нарушений двигательной функции  желчевыводящей системы 

 

         Результаты ультразвукового исследования  подтверждают наличие функциональных изменений  в желчевыводящей системе,  исключая при этом аномалии развития желчного пузыря  и  желчевыводящих  путей, желчнокаменную болезнь  и воспалительный процесс в желчевыводящей системе.

        Высокоинформативными методами  являются  также рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования.  Однако с учетом лучевой нагрузки на детский организм эти методы диагностики функциональных заболеваний билиарной системы используются крайне редко. 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА 

        Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с  воспалительными  заболеваниями желчевыводящих путей представлена в табл.2. 
 
 
 
 
 
 
 

   Таблица 2                                       

Дифференциально-диагностические  критерии