Дисбактериоз

   б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

   Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни. Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12. Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

7. Дисбактериоз толстой кишки

   Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

   В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

8. Современные методы диагностики нарушений микрофлоры кишечника

     Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности: гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др. Однако эти методы, находящиеся в арсенале крупных НИИ микробиологии, не могут быть полностью использованы в общей практике.

   Врач выслушает жалобы, оценит влияние сопутствующих заболеваний, проведет осмотр и назначит лабораторное исследование кала.

   Наиболее распространенный метод — посев кала на дисбактериоз. С его помощью удается оценить довольно широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов, выявить дефицит бифидо- и лакто бактерий, но, к сожалению, он недостаточно точен, так как отражает микробный состав лишь дистальных отделов кишечника (прямой и части сигмовидной кишки), выявляя панораму только аэробной флоры и оставляя в тени около 500 видов анаэробов и состав тонкокишечной микрофлоры.  Посев кала на дисбактериоз – метод, определяющий количество нормальной и условно-патогенной флоры, а также их чувствительность к различным лекарственным средствам. Особое значение имеют условия сбора анализов кала: он должен быть свежесобранным не допускается длительное хранение на воздухе и при комнатной температуре), а также в достаточном количестве (не менее 5-10 г). При сдаче анализа кала на дисбактериоз нужно прекратить прием препаратов нормальной флоры.

   Для диагностики дисбактериоза проводят так же копрологическое исследование (копрограмму) — биологическое исследование кишечного содержимого, которое показывает степень переваривания кишечником компонентов пищи, а также наличие или отсутствие признаков воспаления.    Еще один метод — газово-жидкостная хроматография фекалий, основанная на разделении и последующем анализе различных компонентов кишечного содержимого.

   Проводят также бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки двенадцати перстной кишки при эндоскопическом исследовании, то есть визуальном исследовании тонкой кишки с помощью вводимого в кишечник эндоскопа.

   Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки прямой кишки проводят при ректороманоскопии, то есть визуальном осмотре прямой и сигмовидной кишки; колоноскопии — осмотре внутренней поверхности толстой кишки с помощью гибкого оптического прибора, колоноскопа; а также при исследовании кишечного содержимого и желчи.

   Используется и такой метод, как определение индола и скатола в моче.

   За рубежом для экспресс-диагностики тонкой кишки используется дыхательный водородный тест, проводимый с глюкозой и лактулозой.

   С помощью анализа хлороформно-метанолового экстракта жидкости тонкой кишки в тонком кишечнике обнаруживают свободные желчные соли. Впрочем, данный метод применяется редко.

   А для выяснения причины развития кишечного дисбактериоза проводят рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования органов желудочно-кишечного тракта, а также компьютерную томографию брюшной полости.

   В настоящее время проводится также диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), хромато-масс-спектрометрия и исследование микробных метаболитов .

   Наиболее информативным  является микробиологическое исследование  микроорганизмов с применением  анаэробного культивирования в  биоптатах, полученных из различных  отделов кишечника. Однако в  силу технических сложностей  в практике не может быть  использовано.

   В последние годы широкое  распространение получил способ  определения видов микроорганизмов  с помощью ПЦР-диагностики. В  основе метода ПЦР лежит комплементарное  достраивание участка геномной  ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной  ДНК-полимеразы. С помощью ПЦР-диагностики  определяются некоторые представители  микрофлоры с внутриклеточной  или мембранной локализацией. Метод  отличает быстрота выполнения. Однако  информативность исследования высока  только в отношении ограниченного  круга условно-патогенных и патогенных  микроорганизмов и вирусов. Данный  метод применяется в основном  для верификации инфекционной  патологии.

   В диагностике родового  состава сообщества микроорганизмов,  получаемых методом хромато-масс-спектрометрии, внедренном в клиническую практику в конце 80-х годов ХХ столетия, определяется 35-40 показателей. К преимуществам метода можно отнести специфичность диагностики анаэробных инфекций, особенно родов клостридиум, метод дает возможность оценки живых и мертвых микроорганизмов, возможны определение малых концентраций клеток микроорганизмов на преобладающем фоне биологической жидкости, быстрота получения результата (3 ч). Его универсальность доказывается сопоставлением результатов с методом ДНК-ДНК-гибридизации и амплификации гена. К недостаткам можно отнести: требование многократных исследований для анализа широкого диапазона микроорганизмов, особенности компьютерной обработки и др., большая стоимость исследования, зависящая от технического оборудования и многое другое.

   Существуют методы диагностики  дисбактериоза кишечника по метаболитам  (индикан, паракрезол, фенол, СО2, аммиак и др.) микрофлоры, способные дать быстрый результат. Однако методы различаются специфичностью (от 50 до 90%) и чувствительностью (от 25 до 100%) исследования в отношении анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов.

   К способам диагностики  синдрома избыточного бактериального  роста, кроме перечисленных, можно  отнести и тесты с меченым СО2, используемые для определения анаэробных микроорганизмов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Однако данные методы имеют также различную чувствительность и специфичность в отношении популяций микроорганизмов (от 25 до 70%), техническую сложность и стоимость, что ограничило их внедрение в широкую практику.

   С 70-х годов прошлого столетия начали разрабатываться и в 90-е годы были внедрены в клиническую практику хроматографические (газожидкостная, ионно-обменная, высокоэффективная жидкостная хроматография) методы определения метаболитов индигенной микрофлоры. Они различались трудоемкостью и несовершенством методики пробоподготовки, приводящей к потере 15-20% метаболитов, стоимостью оборудования и др.

   Однако на основании полученных  данных был создан метаболический  паспорт при эубиозе кишечника. Были предприняты попытки по соотнесению выбранных параметров с клинической картиной заболеваний кишечника. Это стало началом нового качественного этапа в понимании взаимоотношений макроорганизма и микрофлоры при патологических состояниях.

   Несмотря на достаточно  широкий арсенал методов, которые  могут быть использованы в  оценке состояния микрофлоры, в  настоящее время остается приоритетным  метод микробиологического исследования.

   Следует учитывать, что  данный метод имеет ряд общепринятых  издержек: длительность получения  результатов, использование дорогостоящих  питательных сред, зависимость от  соблюдения сроков транспортировки  и качества сред, преимущественное  определение внутрипросветной флоры  и наряду с ней транзитной (пассажной), неоднородность выделения микроорганизмов из разных отделов испражнений, низкая воспроизводимость результатов и др., невозможность воссоздания нативных условий обитания микроорганизмов, живущих в иммобилизационном состоянии в приэпителиальном слое и многие другие.

   Все перечисленные недостатки  не дают полного представления о населяющей гликокаликс аутохтонной (резидентная) микрофлоре. Довольно часто забывают о низкой чувствительности данного метода и возможности получения ложноотрицательных результатов. Кроме того, основным и по-существу главным недостатком является отсутствие возможности приблизить врача к выявлению органической или функциональной патологии ЖКТ, приведшей к изменению микробиоценоза, и проводить не симптоматическое, а этиопатогенетическое лечение.

   Резюмируя, можно отметить, что в настоящее время в основном в диагностике доминирует микробиологический подход. И именно это привело к тому, что микробиологический термин "дисбактериоз" со всеми его недостатками и издержками остался на том же уровне, на каком был внедрен в практику в 70-е годы прошлого столетия.

 

9. Лечение дисбактериоза

   Вскармливание грудным молоком защищает детей от дисбактериоза.

   Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

  -устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;

  -восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;

  -улучшение кишечного пищеварения и всасывания;

  -восстановление нарушенной моторики кишечника;

  -стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

   Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

   Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

   Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

   При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

   При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

   Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

   У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

   В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

   Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

   Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.