Дисбактериоз

Классификация по причине

 

Как мы помним, иногда, чтобы вылечить заболевание, иногда достаточно устранить причину. Поэтому сегодня нередко используют классификацию дисбактериоза кишечника по причине:

• первичный (у практически здоровых лиц, если причину определить не удалось);
• возрастной дисбиоз (развивается в связи с закономерными возрастными изменениями в основных органах и системах организма);
• сезонный дисбиоз (вызван сезонными изменениями характера питания и свойств организма);
• пищевой дисбактериоз (вызван резким изменением характера питания, например, при диарее путешественников);
• профессиональный (в результате воздействия профессиональных вредностей);
• дисбактериоз у болеющих (вторичный — его причиной часто является другое заболевание);
• дисбактериоз при заболеваниях пищеварительного тракта;
• заболеваниях печени, при гельминтозах, инфекционных, паразитарных заболеваниях, новообразованиях;
• медикаментозный  дисбактериоз;
• дисбактериоз в следствии воздействия радиоактивных веществ;
• смешанный дисбактериоз (комплекс разных причин).

 

Клиническая классификация

 

Вид дисбактериоза по возбудителю:

• стафилококковый
• протейный
• дрожжевой
• ассоциированный (стафилококковый, протейный, дрожжевой)

По  степени компенсации:

• компенсированная — клинических проявлений может не быть;
• субкомпенсированная — проявления дисбактериоза иногда возникают при диетических нарушениях, например;
• декомпенсированная — приспособительные механизмы истощены, вылечить дисбактериоз трудно.

Клинические формы (классификацией Билибина А. Ф., 1970):

• компенсированная, или латентный дисбактериоз (без клинических проявлений);
• субкомпенсированная с появлением местных воспалительных очагов разной протяженности;
• декомпенсированная с генерализацией и образованием метастатических очагов в различных паренхиматозных органах и возможных исходов в сепсис.

 Классификация по нарушениям пищеварения

 

• Бродильная диспепсия — часто сопровождается симптомами метеоризма — вздутие живота, урчание, усиленное выделение газов. Стул оформленный или кашицеобразный, имеет кисловатый запах. Часто развивается у здоровых лиц при употреблении большого количества углеводов, особенно грубой растительной клетчатки (овощей, фруктов, черного хлеба).
• Гнилостная диспепсия часто возникает при III-IV степени дисбактериоза. Метеоризм при этом выражен менее значительно, газы имеют зловонный запах за счет образующегося сероводорода и аммиака. Часто сопровождается запором. Кал плотный, иногда кашицеобразный, зловонный, без примеси слизи, крови, непереваренных остатков пищи. В основе лежит разложение микроорганизмами излишков белков — при хронических воспалительных заболеваниях кишечника или при избыточном поступлении белка с пищей. Продукты белкового распада (индол, скатол и др.) вызывают явления интоксикации: слабость, утомляемость, раздражительность, головную боль.
• Смешанная диспепсия с преобладанием той или иной формы диспепсии: встречается чаще всего.

 

Классификация по степени нарушения состава  микрофлоры

 

1. Первая степень — латентная (или скрытая) фаза дисбиоза. Клинических проявлений еще нет. Количество защитной микрофлоры уменьшается в 10-100 раз (бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества). Остальные показатели в норме.
2. Вторая степень — выраженный дефицит бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл (или снижения их кислотообразующей активности), дисбаланс в количестве и качестве кишечных палочек. Пусковая фаза более серьезных нарушений. В этой фазе дисбактериоза клинические проявления могут быть слабо выражены: иногда жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, иногда может быть запор. На фоне дефицита «полезных» бактерий происходит размножение плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов рода кандида.
3. Третья степень — фаза агрессии аэробной флоры. Отчетливо нарастает содержание в кале агрессивных и патогенных микроорганизмов (до десятков миллионов в ассоциации золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др.).  Именно эта степень дисбактериоза проявляется серьезными нарушениями работы кишечника (с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания). Часто бывает понос, снижение аппетита, ухудшение самочувствия. Возможно периодическое появление аллергических реакций типа крапивницы; анемия; гиповитаминоз; гипокальциемия Ребенок при третьей стадии дисбактериоза часто вял, капризен.
4. Четвертая степень — глубокое нарушение микробиоценоза с изменением количества  основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсинов. Возможно появление энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл, клострдий и других возбудителей.  Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями общего состояния организма, похудение, бледность, снижение аппетита, понос с примесью слизи, зелени, иногда крови, с резким гнилостным или кислым запахом.

 

 

Клинико-микробиологическая классификация дисбактериоза

 

• I степени — наблюдается сниженный аппетит, нарушение прибавки веса у детей, вздутие, запоры, неравномерная окраска каловых масс. Снижение количества бифидобактерий, лактобактерий в 10-100 раз; снижение количества кишечных палочек < 1млн КОЕ/мл, или их увеличение более 100 млн КОЕ/мл, или появление измененных форм.
• II степень дисбактериоза: желудочные проявления (гастрит), боль, связанная с приемом пищи; диспепсия (отрыжка, тошнота, изжога, рвота); снижение аппетита; нарушения моторики кишечника; боль в подложечной области; вздутие; запоры.
• Кишечные проявления (энтерит): понос; вздутие; боль в животе; ощущение переполненности кишечника; язык обложен налетом.
• Характерны: периодическое появление аллергических реакций типа крапивницы; анемия; гиповитаминоз; гипокальциемия .
• При наличии одного вида условно-патогенных микроорганизмов в количестве не выше 100 тыс КОЕ/мл или при наличии ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в количестве 1-10 тыс. КОЕ/мл. Для этой степени характерно большое количество кишечной палочки (E.coli lac(-))> 10 тыс КОЕ/мл и/или кишечной палочки с измененными свойствами ферментов.
• III степень дисбактериоза может характеризоваться транзиторной бактериемией: кратковременное повышение температуры тела; озноб; головная боль преимущественно во второй половине суток; синдром желудочно-кишечной диспепсии; появление бактерий в моче, желчи; при тяжелом течении возможно развитие очагов инфекции во внутренних органах.

Бактериологические  методы исследования.

 

• Прямые методы. При диагностике дисбактериоза тонкой кишки проводятся: посев дуоденального содержимого, полученного при эндоскопическом исследовании с помощью стерильного зонда; бактериологическое исследование материала, полученного при соскобе со слизистой оболочки двенадцатиперстной или проксимальной части тощей кишки, а также бактериологическое исследование биоптата слизистой тонкой кишки.
• Косвенные методы диагностики дисбактериоза.
• Водородный тест. Метод основан на определении водорода в выдыхаемом человеком воздухе с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом.
• Копрологическое исследование.
• Биохимическое исследование кишечного содержимого выявляет появление в кале ферментов (щелочной фосфатазы и энтерокиназы).
• Газово-жидкостная хроматография фекалий позволяет выявить нарушения анаэробной микрофлоры, регистрируемые по пикам летучих жирных кислот.
• Газовая хроматография фекалий выявляет дисбактериоз по изменениям количества ароматических веществ: индола, скатола, фенола и крезола.
• Более простым является казеинолитический тест, позволяющий определить протеолитическую активность фекалий.

 Ход микробиологического исследования.

 

• 1. Взятие материала на исследование.

Все обследуемые  за 1-3 дня до взятия пробы должны находиться на диете, исключающей прием  продуктов, усиливающих процессы брожения в кишечнике, а также алкоголь, антимикробные лекарственные препараты и т. п. От момента последнего принятия пищи до взятия материала должно пройти не менее 8-10 часов.

Материалом  служит кал после естественной дефекации, который собирают в стерильный герметичный  контейнер с широким горлышком  и плотно закрывающейся крышкой, без консерванта. Обычно применяют  специальную одноразовую посуду или флаконы многократного применения емкостью 10-20 мл, которые стерилизуют  автоклавированием, сухим жаром или газовой стерилизацией. Не следует обрабатывать посуду дезинфицирующими растворами и другими химическими веществами. Если используют судно, его предварительно дезинфицируют, а после дезинфекции ополаскивают стерильной (или просто кипяченой) водой, чтобы удалить следы дезинфектанта. Материал берут из средней порции кала стеклянной или деревянной палочкой в количестве не менее 2 г. Материал необходимо доставить в лабораторию в кратчайшие сроки, не позднее, чем через 2 часа после взятия пробы (интервал между взятием пробы и началом посева не должен превышать 4 часа). В промежутке между взятием пробы и до посева оптимальным является хранение материала при температуре +4°С.

 

Ход микробиологического  исследования.

 

• Для выделения бифидобактерий по 0,1 и 1,0 мл из разведения 10⁻ ¹¹, 10⁻⁹ и 10⁻⁷ засевают в пробирки с регенерированной средой Блаурокка; при этом получается 6 пробирок с разведениями от 10⁻⁷ до 10⁻¹²
• Для выделения бактероидов по 0,1 мл из этих же разведенного материала засевают на КАБ (кровяной агар бактероидов) с неомицином и культивируют по модифицированному методу Фортнера: площадь посева закрывают преципитационными (малого диаметра) чашки или чашками разового пользования с МПА, на котором выращены 3-х или 4-х часовая культура Серрация марцесценс. Последняя при своем росте активно поглощает кислород, создавая строго анаэробные условия, необходимые для культивирования бактероидов.
• По 0,1 мл из разведений 10⁻⁷, 10⁻⁶, 10⁻⁵ засевают на молочно- растительную среду (МРС) - для выделения лактобацилл. Из разведений 10⁻⁶ и 10⁻⁵ делают посев по 0,1 мл на среду Эндо - для изоляции энтеробактерий; 0,1 мл из разведения 10⁻⁶ засевают на кровяной агар - для выявления гемолитической активности аэробной микрофлоры.
• Для выявления энтерококков используют среду Калины, засевая по 0,1 мл из разведений 10⁻⁵ и 10⁻⁶.
• По 0,1 мл из разведения 10⁻⁴ засевают на чашечную среду Симмонса, позволяющую изолировать наиболее часто встречаемые УПЭ (представителя рода Цитробактер и трибы Клебсиелла) и на желточно-солевой агар - для выделения стафиллококков.

0,1 мл  из разведения 10⁻³ засевают на среду Сабуро с полимиксином - для выделения дрожжей и дрожжеподобных грибов.

• Для выделения клостридий по 0,1 мл из разведений 10⁻³ и 10⁻⁴ засевают на среду Вильсон-Блера.

 Ход микробиологического исследования.

 

• 2. Схема проведения микробиологического исследования.

После взвешивания 1 г нативного кала (без консерванта) его гомогенизируют в 9 мл физиологического раствора или фосфатного буфера, получая исходное разведение материала (10⁻¹). Содержимое контейнера тщательно перемешивают стеклянной палочкой и оставляют при комнатной температуре на 10-15 минут. Эти манипуляции следует проводить в вытяжном шкафу.

Из  исходного разведения делают высев  на среды, обычно используемые для выделения  патогенных энтеробактерий ,и массивный посев на жидкие среды обогащения ; попутно готовят дополнительные 100- кратные разведения материала в физиологическом растворе: 10⁻³, 10⁻⁵, 10⁻⁷ и 10⁻⁹.

Из  приготовленных разведений делают дозированные посевы на питательные среды для  культивирования различных групп  микроорганизмов . Для получения  роста на агаровых средах изолированных, доступных для счета колоний  применяют стеклянные бусы (заранее  простерилизованные по 10-12 штук в пробирке), которые помещают в чашку с посевным материалом. При легком покачивании чашки с бусами в течение одной минуты материал равномерно распределяется по питательной среде. Посев бусами начинают со среды, где засеян наиболее разведенный материал, а затем бусы переносят на чашки с посевами менее разведенного материала.

Все среды  инкубируют при 37 °С 24-48 часов; чашки  со средой Сабуро оставляют после этого еще на 2 суток при комнатной температуре. Для культивирования анаэробов используют анаэростаты; посевы инкубируют не менее 2-х суток.

 Ход микробиологического исследования.

 

• 3. Учет результатов исследования.

Определение общего микробного числа (ОМЧ) не является информативным, поэтому необходимо произвести подсчёт количества и  идентификацию конкретных видов  микроорганизмов.

После ночной инкубации производят подсчет  колоний каждого вида аэробных организмов (колонии анаэробов подсчитывают через 48 ч) на плотных средах с учетом степени разведения кала и величины посевной дозы по формуле:

М = N х 10^п+1,

где М - число микробов в 1 г кала; N - число  выросших на чашке колоний; п - степень разведения материала.