Диффузно-токсический зоб

ГОУ ВПО Саратовский  ГМУ имени В. И. Разумовского

Кафедра эндокринологии

 

 

 

Зав.каф.: д.м.н. профессор Родионова Т. И.

Преподаватель: асс. к.м.н. Каргина Л.В.

 

 

 

 

Реферат на тему

Диффузно-токсический  зоб 

 

 

 

 

 

Подготовила

Студент 5 курса 3 группы

Педиатрического факультета

Герасютина  Н.В.

 

 

 

 

 

Саратов 2012

Понятие

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический  зоб) - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки  антител к рецептору тиреоторопного гормона, клинически проявляющееся  поражением щитовидной железы с развитием  синдрома тиреотоксикоза в сочетании  с экстратиреоидной патологией: эндокринной  офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией. Впервые заболевание  было описано в 1825 г. Калебом Парри, в 1835 г. - Робертом Грейвсом, а в 1840 г. - Карлом фон Базедовым.

 

Этиология

 

Диффузный токсический  зоб является мультифакторным заболеванием, при котором генетические особенности  иммунного реагирования реализуются  на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной  генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев), в патогенезе диффузного токсического зоба определенное значение придается  психосоциальным передовым факторам. Эмоциональные стрессорные и  экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раза. Диффузный токсический  зоб в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм).

 

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты) при участии адгезивных молекул (ICAM-1, ICAM-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму  щитовидной железы, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами  и В-лимфоцитами. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе диффузного токсического зоба основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).

В отличие  от других аутоиммунных заболеваний  при диффузном токсическом зобе происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени. В данном случае аутоантитела вырабатываются к фрагменту рецептора  ТТГ, который находится на мембране тироцитов. В результате взаимодействия с антителом этот рецептор приходит в активное состояние, запуская пострецепторный  каскад синтеза тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз) и, кроме того, стимулируя гипертрофию тироцитов (увеличение щитовидной железы). По не вполне понятным причинам сенсибилизированные к  антигенам щитовидной железы Т-лимфоциты  инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка  передней поверхности голени (претибиальная  микседема).

 

Патогенез

Клинически  наиболее значимым синдромом, развивающимся  при диффузном токсическом зобе вследствие гиперстимуляции щитовидной железы антителами к рецептору ТТГ, является тиреотоксикоз. Патогенез  изменений со стороны органов  и систем, развивающихся при тиреотоксикозе, заключается в значительном повышении  уровня основного обмена, которое  со временем приводит к дистрофическим изменениям. Самыми чувствительными  к тиреотоксикозу структурами, в  которых наиболее высока плотность  рецепторов к тиреоидным гормонам, являются сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная  системы.

 

Эпидемиология

В регионах с нормальным потреблением йода диффузный  токсический зоб является наиболее частым заболеванием в нозологической структуре синдрома тиреотоксикоза (если не принимать в расчет заболевания, протекающие с транзиторным тиреотоксикозом, такие как послеродовый тиреоидит и др.). Женщины болеют в 8-10 раз чаще, в большинстве случаев между 30 и 50 годами. Заболеваемость диффузным токсическим зобом одинакова среди представителей европейской и азиатской расы, но ниже среди негроидной расы. У детей и пожилых людей заболевание встречается достаточно редко.

 

Клинические проявления

Для диффузного токсического зоба, в большинстве  случаев, характерен относительно короткий анамнез: первые симптомы обычно появляются за 4-6 месяцев до обращения к доктору  и постановки диагноза. Как правило, ключевые жалобы связаны с изменениями  со стороны сердечно-сосудистой системы, так называемым катаболическим синдромом  и эндокринной офтальмопатией.

Основным  симптомом со стороны сердечно-сосудистой системы является тахикардия и достаточно выраженные ощущения сердцебиений. Пациенты могут ощущать сердцебиения не только в грудной клетке, но и голове, руках, животе. ЧСС в покое при  синусовой тахикардии, обусловленной  тиреотоксикозом, может достигать 120-130 ударов в минуту.

При длительно  существующем тиреотоксикозе, особенно у пожилых пациентов, развиваются  выраженные дистрофические изменения  в миокарде, частым проявлением которых  являются суправентрикулярные нарушения  ритма, а именно фибрилляция (мерцание) предсердий. Это осложнение тиреотоксикоза достаточно редко развивается у  пациентов моложе 50 лет. Дальнейшее прогрессирование миокардиодистрофии приводит к развитию изменений миокарда желудочков и застойной сердечной  недостаточности.

Как правило, выражен катаболический синдром, проявляющийся  прогрессирующим похудением (порой  на 10-15 кг и более, особенно у лиц с исходным избытком веса) на фоне нарастающей слабости и повышенного аппетита. Кожа больных горячая, иногда имеется выраженный гипергидроз. Характерно чувство жара, пациенты не мерзнут при достаточно низкой температуре в помещении. У некоторых пациентов (особенно в пожилом возрасте) может быть выявлен вечерний субфебрилитет.

Изменения со стороны нервной системы характеризуются  психической лабильностью: эпизоды  агрессивности, возбуждения, хаотичной  непродуктивной деятельности сменяются  плаксивостью, астенией (раздражительная  слабость). Многие пациенты некритичны к своему состоянию и пытаются сохранить активный образ жизни  на фоне достаточно тяжелого соматического  состояния. Длительно существующий тиреотоксикоз сопровождается стойкими изменениями психики и личности пациента. Частым, но неспецифичным  симптомом тиреотоксикоза является мелкий тремор: мелкая дрожь пальцев  вытянутых рук выявляется у большинства  пациентов. При тяжелом тиретоксикозе  тремор может определяться во всем теле и даже затруднять речь пациента.

Для тиреотоксикоза характерны мышечная слабость и уменьшение объема мускулатуры, особенно проксимальных  мышц рук и ног. Иногда развивается  достаточно выраженная миопатия. Весьма редким осложнением является тиреотоксический гипокалиемический периодический  паралич, который проявляется периодически возникающими резкими приступами мышечной слабости. При лабораторном исследовании выявляется гипокалиемия, повышение  уровня КФК. Чаще встречается у представителей азиатской расы.

Интенсификация  костной резорбции приводит к  развитию синдрома остеопении, а сам  тиреотоксикоз рассматривается  как один из наиболее важных факторов риска остеопороза. Частыми жалобами пациентов являются выпадение волос, ломкость ногтей.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются достаточно редко. У  пожилых пациентов в ряде случаев  может быть диарея. При длительно  существующем тяжелом тиреотоксикозе могут развиваться дистрофические изменения в печени (тиреотоксический гепатоз).

Нарушения менструального цикла встречаются достаточно редко. В отличие от гипотиреоза, тиреотоксикоз  умеренной выраженности может не сопровождаться снижением фертильности и не исключает возможности наступления  беременности. Антитела к рецептору  ТТГ проникают через плаценту, в связи с чем у детей, рожденных (1 %) от женщин с диффузным токсическим  зобом (иногда спустя годы после проведенного радикального лечения), может развиться  транзиторный неонатальный тиреотоксикоз. У мужчин тиреотоксикоз достаточно часто сопровождается эректильной дисфункцией.

При тяжелом  тиреотоксикозе уряда пациентов  выражены симптомы тиреогенной (относительной) надпочечниковой недостаточности, которую необходимо дифференцировать от истинной. К уже перечисленным  симптомам добавляются гиперпигментация кожи, открытых частей тела (симптом  Еллинека), артериальная гипотензия.

В большинстве  случаев при диффузном токсическом  зобе происходит увеличение размеров щитовидной железы, которое, как правило, имеет диффузный характер. Нередко  железа увеличена значительно. В  ряде случаев над щитовидной железой  можно выслушать систолический  шум. Тем не менее зоб не является облигатным симптомом диффузного токсического зоба, поскольку он отсутствует не менее чем у 25-30 % пациентов.

Ключевое  значение в диагностике диффузного токсического зоба имеют изменения  со стороны глаз, которые являются своеобразной «визитной карточкой» диффузного токсическогго зоба, т.е. их обнаружение у пациента с тиреотоксикозом  практически однозначно свидетельствует  именно о диффузном токсическом  зобе, а не о другом заболевании. Очень часто благодаря наличию  выраженной офтальмопатии в сочетании  с симптомами тиреотоксикоза диагноз  диффузный токсический зоб очевиден уже при осмотре пациента.

Другим редким (менее 1 % случаев), ассоциированным  с диффузным токсическим зобом, заболеванием является претибиальная  микседема. Кожа передней поверхности  голени становится отечной, уплотненной, пурпурно-красного цвета («апельсиновая  корка»), часто сопровождается эритемой и зудом.

Клиническая картина тиреотоксикоза может иметь  отклонения от классического варианта. Так, если у молодых диффузным  токсическим зобом характеризуется  развернутой клинической картиной, у пожилых пациентов ее течение  зачастую олиго- или даже моносимптомное (нарушение ритма сердца, субфебрилитет). При «апатическом» варианте течения  диффузного токсического зоба, который  встречается у пожилых пациентов, клинические проявления включают потерю аппетита, депрессию, гиподинамию.

Весьма редким осложнением диффузного токсического зоба является тиреотоксический криз, патогенез которго не вполне понятен, так как криз может развиваться  и без запредельного повышения  уровня тиреоидных гормонов в крови. Причиной тиреотоксического криза  могут оказаться сопутствующие  диффузному токсическому зобу острые инфекционные заболевания, проведение оперативного вмешательства или  терапии радиоактивным йодом  на фоне выраженного тиреотоксикоза, отмена тиреостатической терапии, введение пациенту контрастного йодсодержащего препарата.

Клинические проявления тиреотоксического криза  включают резкое утяжеление симптомов  тиреотоксикоза, гипертермию, спутанность  сознания, тошноту, рвоту, иногда диарею. Регистрируется синусовая тахикардия свыше 120 уд/мин. Нередко отмечается мерцательная аритмия, высокое пульсовое  давление с последующей выраженной гипотонией. В клинической картине  может доминировать сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром. Нередко  выражены проявления относительной  надпочечниковой недостаточности  в виде гиперпигментации кожи. Кожные покровы могут быть желтушны вследствие развития токсического гепатоза. При  лабораторном исследовании может выявляться лейкоцитоз (даже при отсутствии сопутствующей  инфекции), умеренная гиперкальциемия, повышение уровня щелочной фосфатазы. Смертность при тиреотоксическом кризе  достигает 30-50 %.

 

Диагностика

К диагностическим  критериям диффузного токсического зоба относят:

Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (уменьшение ТТГ, увеличение Т4 и/или ТЗ).

Эндокринную офтальмопатию (60-80 % случаев).

Диффузное увеличение объема щитовидной железы (60-70 %).

Диффузное усиление захвата 99mTc по данным сцинтиграфии щитовидной железы.

Повышенный  уровень антител к рецептору  ТТГ.

На первом этапе диагностики диффузного токсического зоба необходимо подтвердить, что имеющаяся  у пациента клиническая симптоматика (тахикардия, похудение, тремор) обусловлена  синдромом тиреотоксикоза. С этой целью проводят гормональное исследование, которое обнаруживает снижение или  даже полное подавление уровня ТТГ  и повышение уровней Т4 и/или  ТЗ. Дальнейшая диагностика направлена на дифференцировку диффузного токсического зоба от других заболеваний, протекающих  с тиреотоксикозом. При наличии  клинически выраженной эндокринной  офтальмопатии диагноз диффузный  токсический зоб практически  очевиден. В ряде случаев при отсутствии явной эндокринной офтальмопатии  имеет смысл осуществить ее активный поиск при помощи инструментальных методов (УЗИ и МРТ орбит).