Ботулизм

Также в патогенезе ботулизма большую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших мотонейронов передних рогов спинного мозга, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Из-за гипосаливации воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, может развиваться гнойный паротит вследствие восходящей инфекции. Гибель обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и иногда от внезапной остановки сердца. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование клеточных Na+/K+ насосов и обусловливает развитие гемической гипоксии[1][3]. 

Фармакологическое действие токсинов включает связывание Н-цепи с мембраной, поглощение токсина и расщепление L-цепью белка SNAP-25 — одного из белков семейства SNARE — на мембране синаптических пузырьков, что блокирует слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной нервного окончания[31]. 

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев  отличается тем, что заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей в вегетативные формы. Синдромы гастроэнтерита, инфекционной интоксикации отсутствуют. На сегодняшний день условия прорастания спор Clostridium botulinum в желудочно-кишечном тракте не изучены[1][3]. 

Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют  неспецифический характер. Они обусловлены гиперемией, полнокровием внутренних органов, отёком головного мозга, точечным кровоизлияниям в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Выражены признаки нарушения микроциркуляции в головном мозге. При этом деструктивные изменения нервных клеток умеренные. А в сосудистых стенках микроциркуляторного русла проявляются дистрофические изменения[2]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Клиническая картина 

Инкубационный период протекает от нескольких часов  до 2—5 дней, составляя в среднем 18—24 часов. При более коротком инкубационном периоде наблюдается, хотя и не всегда, более тяжёлое течение болезни[32]. Клиническая картина ботулизма складывается из трёх основных синдромов[32]:

паралитического;

гастроинтестинального;

общетоксического. 

В основном, болезнь начинается остро с гастроинтестинального синдрома (тошнота, рвота, иногда боли в животе, жидкий стул). Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры, это значит, что начинается парез желудочно-кишечного тракта. 

Неврологические симптомы появляются либо одновременно с гастроинтестинальными, либо после  их исчезновения. Наиболее типичными  ранними признаками ботулизма являются расстройство зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на «туман», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. 

При осмотре  пациенты вялые, адинамичные, лицо становится маскообразным. Одно- или двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Может быть лёгкая анизокория. Язык высовывается с трудом, иногда толчками. Появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела до 39—40 °C. К концу суток гипермоторика ЖКТ сменяется атонией, температура тела становится нормальной, появляются основные неврологические признаки болезни. 

Мышечная слабость вначале выражена в затылочных мышцах, вследствие чего голова свисает и  больные вынуждены поддерживать её руками. В связи со слабостью  межрёберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. Следует  отметить, что при снижении двигательной активности чувствительность полностью сохраняется. 

Слизистая оболочка носоглотки сухая, глотки — ярко-красная, в надгортанном пространстве скопление  густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой, поэтому иногда у пациентов ошибочно диагностируют ангину. Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на лёгочной артерии. При клиническом анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево[3][32][33]. 

Выздоровление при ботулизме наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения  является восстановление слюноотделения. Постепенно регрессирует неврологическая  симптоматика. Полное восстановление зрения и мышечной силы наступает позже всего. Расстройство зрения может длиться несколько месяцев. Несмотря на тяжелейшие неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся никаких последствий заболевания[33]. 

Наиболее частыми  осложнениями ботулизма являются аспирационная  пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Возможно развитие гнойного паротита. Так как ботулотоксин снижает иммунную резистентность организма, то опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря). 

Одним из наиболее типичных осложнений заболевания является сывороточная болезнь, развивающаяся  примерно у каждого третьего больного, лечащегося противоботулинической сывороткой. Иногда встречается «ботулинический миозит», когда на 2—3-й неделе тяжёлого заболевания наблюдаются болезненные проявления, напоминающие обычный «миозит». При этом, в большинстве случаев, поражаются икроножные мышцы. Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиляционная дыхательная недостаточность, которая протекает на фоне тотальной миоплегии и поэтому может не иметь характерных внешних признаков в виде одышки, психомоторного возбуждения. Острая дыхательная недостаточность является главной причиной смерти больных при ботулизме[33]. 
 
 
 
 

Диагностика

Методы  диагностики 

Общеклинические методы диагностики, такие, как анализы  мочи, кала, каких-либо особенностей, характерных  для ботулизма, не имеют. Учитывая выраженные метаболические нарушения, показан контроль кислотно-основного состояния в динамике. При дифференциальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при нечёткости клинической картины и не убедительных результатах РН токсина приобретают исследования ликвора (при ботулизме не изменена). 

Материалом для  бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы  больного, промывные воды желудка  и кишечника, содержимое ран (при  раневом ботулизме), подозреваемая  пища. Так как сразу поставить  диагноз «ботулизм» у взрослого больного сложно, то проводят обнаружение токсина в исследуемом материале. 

Исследование  проводят на белых мышах. Им внутрибрюшинно вводят жидкость, полученную после  центрифугирования сыворотки крови  больного в смеси с противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. 

Исследование  проходит 4 дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание  у пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного[5]. 

Серологических  исследований не проводят, так как  заболевание не сопровождается выработкой выраженных титров антител, что связано  с незначительной дозой токсина, вызвавшей поражение[34]. 

Критерии  диагноза 

В первые дни  заболевания определить диагноз очень сложно. Постановке диагноза помогает наличие следующих факторов[5]:

употребление  больным пищи, которая может быть заражена токсином Clostridium botulinum;

отсутствие лихорадки;

прогрессирующая мышечная слабость;

выраженная гипосаливация (сухость во рту);

вздутие живота, задержка стула;

наличие глазных  симптомов (нечёткость зрения, мидриаз  и другие);

признаки дыхательной  недостаточности;

чувство дискомфорта, изменение тембра голоса. 

Дифференциальная  диагностика 

Несмотря на чётко выраженную клиническую картину, допускается достаточно большое количество ошибок, связанных с тем, что заболевание встречается относительно редко, и врачи недостаточно с ним знакомы. 

Наиболее часто  вместо диагноза «ботулизм» диагностируют  пищевую токсикоинфекцию, нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, энцефалит, отравление грибами, миастению[35]. 

Начальные симптомы заболевания (гастроэнтерит, гастрит, энтерит, симптомы общей интоксикации) очень похожи на начальную стадию сальмонеллёзов и пищевого гастроэнтерита стафилококковой этиологии. Но, в отличие от ботулизма, для сальмонеллёзов характерна выраженная лихорадочная реакция, водянистые, зловонные испражнения с примесью зеленоватой слизи. 

Пищевые токсикоинфекции  стафилококковой этиологии чаще всего связаны с употреблением в пищу недоброкачественных кондитерских изделий и характеризуются коротким инкубационным периодом, преобладанием симптомов гастрита при отсутствии выраженности энтеритических проявлений. Тяжёлое течение ботулизма характеризуется клинической картиной острой дыхательной недостаточности, в то время как тяжесть течения пищевых токсикоинфекций обусловливается как потерями воды и солей, так и общеинтоксикационным синдромом[35]. 

Также проводится дифференциальная диагностика между ботулизмом и энцефалитом. В отличие от ботулизма, энцефалит начинается с продромальных симптомов в виде недомогания и головной боли, наблюдается лихорадка. Глазодвигательные расстройства обусловливаются поражением чаще всего ядер III пары черепных нервов и обычно носят частичный характер[35]. 

Клиническая картина  ботулизма иногда характеризуется  сочетанием симптомов, сходных с  полиэнцефалитом. Патогномоничным  признаком полиэнцефалита считают  начальную сонливость, переходящую  в сопорозное состояние. Часто наблюдаются паралич взора кверху, мозжечковая атаксия, дизартрия, интенционное дрожание, проводниковые нарушения. Ранним симптомом считается ретробульбарный неврит. Стволовые явления могут сочетаться с полиневритом черепных нервов — поражением V, VII,VIII и IX пар, особенно при энцефалопатии[35]. 

Лечение 

Алгоритм  лечения больных 

Алгоритм интенсивной  терапии больных ботулизмом включает[11]:

промывание желудка  для удаления остатков токсина из желудка;

кишечный диализ (5 % раствором соды);

антитоксическая сыворотка (тип А, С, Е по 10 000 ME, тип В 5 000 ME);

парентеральное  введение инфузионных сред с целью  дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных  и белковых нарушений;

антибактериальная терапия;

гипербарическая оксигенация как средство устранения гипоксии;

лечение осложнений.

[править]

Общее лечение

 

Структурная формула аденозинтрифосфата (АТФ) 

Лечение ботулизма  складывается из двух направлений. Первое — предотвращение реализации гипотетической возможности образования токсина in vivo, выведение яда из организма, нейтрализация циркулирующего в крови токсина. Второе — устранение вызванных ботулотоксином патологических изменений, в том числе и вторичных[6]. 

Все больные  и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Независимо от её сроков лечение начинают с промывания желудка и кишечника 2 % раствором гидрокарбоната натрия (сода) и сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объёмом до 10 литров для выведения ещё не всосавшегося токсина. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1—2 дня болезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённая пища. Проводят промывание с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания[3][4][5][36]. 

Также назначают  энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и  др.). Ежедневно внутривенно вводят по 400 мл лактасол, диуретики (фуросемид, лазикс по 20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Назначают средства метаболической поддержки, такие как глюкозо-калий-магниевые смеси, рибоксин, АТФ, витамины (в основном группы В)[37].