Ботулизм

 

                                                                          План: 
 
 
 
 

1 Историческая справка

2 Классификация

3 Этиология

4 Эпидемиология

5 Патогенез и патоморфология

6 Клиническая картина

7 Диагностика 

7.1 Методы диагностики

7.2 Критерии диагноза

7.3 Дифференциальная  диагностика

8 Лечение 

8.1 Алгоритм лечения  больных

8.2 Общее лечение

8.3 Антитоксическая  сыворотка 

8.3.1 Лечение антитоксической  сывороткой

9 Профилактика заболеваний  и отравлений

10 Прогноз

11 Литература 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Ботули́зм (от лат. botulus — колбаса: название связано  с тем фактом, что первые описанные  случаи заболеваний были обусловлены  употреблением кровяных и ливерных колбас) — тяжёлое токсикоинфекционное  заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов. 

Развивается в  результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей палочкой Clostridium botulinum. Ботулотоксин поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вследствие чего нарушается иннервация мышц, развивается прогрессирующая острая дыхательная недостаточность. 

Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, повреждённая кожа и лёгкие. От человека к человеку инфекция не передаётся. Несмотря на то, что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем другие кишечные инфекции и отравления, он продолжает оставаться актуальным и опасным для жизни заболеванием[1][2][3][4][5].Содержание  
 

Историческая  справка 

Предполагается, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего периода существования  человечества. Так, византийский император  Лев VI запретил употребление в пищу кровяной колбасы из-за опасных для жизни последствий[6]. Однако документально заболевание было зафиксировано только в 1793 году, когда в Вюртемберге заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из которых умерли. Отсюда болезнь и получила своё название — «ботулизм» (botulus — колбаса)[7][8]. 

Позднее, на основании  наблюдений в 1817—1822 годах, Ю. Кернер сделал первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания. В изданной им монографии 1822 года он описал симптомы ботулизма (недомогание, рвота, диарея и другие), а также предположил, что небольшие дозы ботулотоксина могут быть полезны в лечении гиперкинезов[9]. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX веке под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением солёной и копчёной рыбы, а первое детальное исследование в России сделал Э. Ф. Зенгбуш[5]. 

В конце XIX века в Бельгии 34 музыканта, готовившихся играть на похоронах, съели сырую  ветчину домашнего приготовления. В течение суток у большинства  музыкантов начали проявляться симптомы ботулизма. В результате 3 человека погибли, а ещё 10 находились в больнице в течение недели в тяжелом состоянии. Из остатков ветчины и из селезёнки пострадавших бактериолог Эмиль ван Эрменгем выделил возбудитель и назвал его Bacillus botulinus. Также он установил, что токсин образуется не в организме больного, а в толще ветчины. Позже, в 1904 году, русский исследователь С.В. Константинов подтвердил его работы[6][10][11]. В это же время была создана первая иммунная сыворотка для лечения ботулизма. Исследователь Алан Скотт в 1973 году провёл первые испытания ботулотоксина на животных по снижению активности гиперкинетических мышц, а затем, в 1978 году, под его руководством начались испытания возбудителя на людях, по одобренному протоколу FDA[12]. 

Сейчас, как и  раньше, ботулизм проявляется как  в виде единичных отравлений, так  и в виде групповых случаев. За 1818—1913 гг. в России было зарегистрировано 98 групповых вспышек пищевых отравлений, из-за которых пострадало 608 человек, то есть по 6,2 человека на одну вспышку. За период 1974—1982 гг. произошла 81 вспышка, на которую, в среднем, приходилось по 2,5 заболевших[6]. В последние десятилетия распространены случаи болезни, связанные с употреблением консервов домашнего изготовления[4]. 
 
 
 
 
 

Классификация 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают  четыре категории ботулизма[5]:

пищевой ботулизм (заболевание возникает после  употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования);

ботулизм детского возраста (возникает у детей преимущественно  до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum);

ботулизм неуточнённой природы (установить какую-либо связь  возникшего заболевания с пищевым  продуктом не удаётся). 

По степени  тяжести различают лёгкую, среднетяжёлую  и тяжёлую форму болезни[13]. При  лёгком течении у больных паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц; при среднетяжѐлом поражаются и мышцы глотки, гортани. Тяжёлое течение характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями. 

Этиология

Основная статья: Clostridium botulinum 

Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Это анаэробная, подвижная, грамположительная[14], спорообразующая  палочка размерами (0,6—1,0)х(4—9) мкм.[15]: В мазках имеет вид палочек  с закруглёнными концами, образуют субтерминально расположенные споры, диаметр которых превышает поперечник вегетативной формы. Из-за спор возбудитель имеет форму теннисной ракетки (чем характерно отличается от других клостридий). Не образуют капсулы, подвижны, перитрихи, облигатные анаэробы, располагающиеся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками. Известно 8 типов возбудителя (сероваров) — А, В, С1, С2, D, Е, F и G, различающихся по антигенной структуре выделяемого экзотоксина[13]. Из них патогенны типы A, B, E и, реже, F[16]. 

В России преимущественно  встречаются типы А, В, Е. Возбудители  ботулизма широко распространены в  природе и обитают в почве. Бактерия размножается и вырабатывает токсин в процессе жизнедеятельности. Токсины вырабатываются вегетативными  формами. Оптимальные условия роста вегетативных форм — крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40—1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28—35 °C[13]. В процессе жизнедеятельности происходит характерное для большинства клостридий газообразование (визуально на консервированных продуктах определяется как 'бомбаж'-вздутие крышки или жестяной банки). Прогревание при температуре 80 °C в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм, однако его споровые формы способны выживать в течении нескольких часов при температуре 100 °C[17], и, попадая в благоприятную среду, переходить в вегетативные формы. Для полного уничтожения применяют дробную пастеризацию-тиндализацию[18]. Ботулотоксин относится к полипептидам и при кипячении в течение свыше 30 мин инактивируется. 

Оптимальный рост клостридий и токсинообразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35 °C. Вегетативные формы бактерий погибают при 80 °C в течение 30 мин, при кипячении  — в течение 5 мин. Токсин устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокие концентрации (до 18 %) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи. Хорошо нейтрализуется в щелочной среде. 

Ботулотоксин  является одним из наиболее сильных  природных ядов (летальная доза для  человека 5—50 нг/кг массы тела)[10][11][19]. Также описаны продуцирующие ботулотоксин штаммы других видов — Clostridium butyricum и Clostridium baratii , но они чрезвычайно редки[20]. 

В современной  медицине ботулотоксин является активным составляющим косметического средства Ботокс (известного также под названием Диспорт), использующегося для разглаживания морщин и уменьшения потоотделения. Диспорт с помощью инъекций вводится подкожно в мимические мышцы. Его также применяют для ослабления чрезмерной мышечной активности[17]. Получить отравление нейротоксином практически невозможно, так как в косметологии используются крайне низкие концентрации яда. Но может случится так, что токсин приведет к смерти. На сегодняшний день Ботокс разрешен для клинического применения в 58 странах мира.[21][22][23]. 

Эпидемиология 

Механизм передачи ботулизма — фекально-оральный или  контактный (при раневом ботулизме). Пути передачи заболевания могут  быть пищевые, воздушно-пылевые (при  ботулизме грудных детей) или  контактно-бытовые. При этом иммунитет после перенесённого заболевания не развивается. В медицинской литературе описаны повторные случаи заболеваний ботулизмом у одних и тех же людей[2]. Вспышки ботулизма чаще всего обусловлены токсином типа А, реже — типами В, С, E, F. Токсин D вызывает заболевания только у животных и водоплавающих птиц[2]. Естественным источником и резервуаром возбудителя является почва, тепло- и холоднокровные животные, поглощающие споры Clostridium botulinum с водой и кормом[10]. Возбудитель размножается в иле слабопроточных водоёмов, силосных ямах, трупах павших животных. Возбудитель вырабатывает токсин после смерти животных при снижении их температуры тела до 20—25 °C. Отравление токсином возможно только при употреблении продуктов, в которых в анаэробных условиях произошли размножение возбудителя и накопление токсина. Анаэробные условия создаются в результате герметизации продуктов или потребления кислорода аэробной флорой (например, стафилококком). В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания. В основном, заражение происходит вследствие употребления грибов, овощей, рыбы и мяса домашнего консервирования.[11] Однако эпидемии ботулизма могут возникать и из более неожиданных источников, например, в июле 2002 на Аляске у 14 человек были установлены симптомы ботулизма после употребления китового мяса (muktuk, см. en:beached whale), двум из пострадавших потребовался аппарат искусственной вентиляции лёгких[24]. Существуют и другие источники инфекции, например чеснок или приправы[25], сохраняемые в растительном масле без подкисления[26], перец чили, плохо вымытый тушёный в алюминиевой фольге картофель[27], рыба домашнего консервирования, в частности — ферментированная рыба, таранка и прочее. В России около 50 % случаев болезни связаны с грибами, второе место занимают мясные изделия[4]. Но, помимо пищевого ботулизма, регистрируются единичные случаи ботулизма у детей до года, находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями, содержащими мёд. Предполагают, что споры заносятся с пылью в нектар, перерабатывающийся пчёлами в мёд, который впоследствии используют в питательных смесях[4]. Иногда возбудитель размножается в некротизированной ткани и обусловливает возникновение раневого ботулизма[28]. 

Патогенез и патоморфология 

Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме[5].Симптомы Патогенез

Нарушение дыхания (частое, поверхностное) Парез мышц диафрагмы, брюшного пресса, межрёберных мышц, гипоксия

Мышечная слабость, парезы, параличи Нарушение передачи нервных импульсов, гипоксия, метаболические нарушения

Тахикардия, повышение  АД Гипоксия, повышение активности симпатико-адреналовой системы (увеличение содержания катехоламинов)

Сухость во рту, нарушение глотания, гнусавость голоса, ограничение движения языка Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов

Нарушение конвергенции, птоз, диплопия Поражение ядер III, IV черепных нервов

Широкие зрачки, нарушение зрения, аккомодации Поражение n.m.ciliares

Амимия Поражение лицевого нерва

Вздутие живота, запор Угнетение функции блуждающего нерва, увеличение содержания катехоламинов

Рвота, одно- или  двукратное послабление стула в  начальный период Местное действие ботулотоксина, действие другой флоры, содержащейся в продукте

Задержка мочеиспускания Поражение вегетативной нервной системы, преобладание симпатической активности, снижение тонуса мочевого пузыря

Бледность кожи Сужение капилляров кожи

Схема патогенеза ботулизма 

Ведущую роль патогенеза ботулизма играет токсин. На сегодняшний  день патогенез ботулизма ещё  недостаточно изучен, существуют разногласия по вопросу действия токсина на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему и другие структуры. При обычном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей — продуцентов яда. Ботулотоксин всасывается из слизистой оболочки или лёгких. В желудке под действием соляной кислоты желудочного сока ботулотоксин не разрушается. Наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в кровь и разносится по всему организму, нарушая деятельность нервных клеток, ответственных за передачу возбуждения к мышцам. При ботулизме поражаются все черепные нервы, кроме чувствительных, таких как обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый нервы. В первую очередь, страдают мышцы глаз, глотки и гортани, затем дыхательные мышцы. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в холинергических синапсах, что обусловливает развитие периферических параличей. Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется[1][3][29][30].