Боли в эпигастральной области

Фамилия, имя, отчество больного: Кузнецова Мария Борисовна

Возраст: 73 года

Семейное положение: вдова

Образование: среднее

Профессия, должность, место работы: в данный момент на пенсии, работала диспетчером в ЖЭКе

Место жительства: г. Москва, Ярославское шоссе, д. 16, кв. 187

Время поступления  в клинику: 05. 05. 09. 

                       ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 

      На боли в эпигастральной области,  ноющего, тупого характера, появляющиеся  после приема пищи. 

  ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНОГО                

                                  (ANAMNESIS MORBI) 

      Со слов больной, считает себя больной с 2007года, когда впервые стала отмечать боли в эпригастральной области, в последнее время боли усилились. Настоящее ухудшение отметила 03. 05. 09, когда почувствовала ноющие, тупые боли в эпигастральной области после употребления жирной пищи. После чего она обратилась к врачу и была планово госпитализирована. 

                  ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) 

      Родилась 06. 05. 1936г. в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Образование среднее. В настоящий момент вдова, имеет дочь и сына. Начала работать с  1952г. на стройке, затем в 1957г. работала диспетчером в ЖЭКЕ,  в данный момент на пенсии. Проживает в кирпичном доме в 3-х комнатной квартире одна,  площадью 60 кв. м., имеется централизованный санузел, централизованное водоснабжение. В зонах экологических бедствий не пребывала. Питание

3-х разовое,  регулярное, разнообразное, калорийное. Имеет пристрастие к соленой и жирной пище. Вредные привычки отрицает.

      Больная имеет хронический ларингит, колит. Венерические заболевания,  желтуху, туберкулез – отрицает. Кровь и кровозаменители, парентеральное  введение лекарственных средств  за последние 6 месяцев не проводились.

      Больничный лист с 05. 05. 09г. Наследственность не отягощенная. Аллергологический анамнез без особенностей. 

                  НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

                                   (STATUS PRAESENS) 

      Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Походка медленная. Рост 165 см., вес 80кг., температура тела 36.6 гр. С.

      Выражение лица спокойное, патологических масок не выявлено, форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Отечности, темной окраски век, птоза, экзофтальма, эндофтальма не выявлено. Глазная щель средней ширины. Коньюктивы бледно-розовые, склеры белые, сосуды умеренно выражены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена. Пульсации и колец вокруг зрачка не выявлено.

      Симптома Мюссе не выявлено. Форма  и размер головы правильные. Искривление  и деформации шеи в переднем  отделе, связанной с увеличением  щитовидной железы, лимфатических узлов, пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.

      Кожные покровы физиологической  окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Патологических изменений: пигментации и депигментации кожи, лихорадочных высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей не выявлено.

      Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы седые, не сальные, не  ломкие, очагов выпадения не выявлено. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, поперечной исчерченности не выявлено, присутствует продольная исчерченность. Пульс Квинке отрицательный.

      Слизистые: Коньюктивы бледно-розовые,  влажные. Ротовая полость влажная,  патологических элементов не  выявлено. Слизистая носовой полости бледно-розового цвета, умеренно-влажная.

      Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно  развита, толщина кожной складки на животе в области пупка 5см., на спине под углом лопатки 5см. Отеков не выявлено.

      При пальпации затылочных, околоушных, передних шейных, задних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых лимфатических узлов увеличения не выявлено, круглой формы, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

      Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен, сила мышц достаточная  и симметричная на обеих конечностях,  болезненности и уплотнений при  пальпации не обнаружено.

      Кости: деформации отсутствуют,  болезненность при пальпации и поколачивании не выявлено. Симптом барабанных палочек отсутствует.

      Суставы правильной формы, безболезненные  при пальпации, цвет кожных  покровов и температура над  суставами  соответствует цвету  и температуре тела окружающих  тканей. Активные и пассивные  движения сохранены в полном обьеме.

      Кисти правильной формы, бледно-розового  цвета. Отек, атрофии мышц, узелков  Бушара, Габердена, тофусов, симптома  «барабанных палочек»,  «печеночных ладоней» не выявлено.

      Стопы правильной формы, бледно-розового  цвета. Отеков, тофусов не выявлено. 

                       СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

      Форма грудной клетки правильная. Тип гиперстенический. Надключичные  и подключичные ямки умеренно  выражены, межреберные промежутки  умеренной ширины. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ключицы умеренно выступают. Передне-задний размер больше бокового. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки на уровне IV межреберья на вдохе равна 110см., на выдохе 105см. Экскурсия грудной клетки на уровне IV межреберья составляет 5см. Дыхание через нос, свободное, грудное, ритмичное, дыхательные движения симметричные. Число дыхательных движений в минуту 18, дыхание средней глубины, соотношение вдоха и выдоха равное. Одышки не выявлено.

      При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках спереди в надключичных и подключичных ямках, с боков и сзади над остью лопатки, в межлопаточной области, под лопатками не изменено.

      При сравнительной перкуссии  легких на симметричных участках спереди с I по III межреберье, сбоков до VII межреберья и сзади в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве и под лопатками на уровне VII, VIII, IX межреберий отмечается ясный легочный звук.

      При топографической перкуссии: 

 

      При аускультация легких над  верхушкой правого легкого спереди жесткое дыхание, сзади в межлопаточном пространстве c VII шейного по IV грудной позвонок выслушивается бронхиальное дыхание, на всех остальных симметричных участках спереди, с боков и сзади выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум, шум падающей капли, шум плеска Гиппократа, шум «водяной дудки» не выявлены.

      Бронхофония на симметричных  участках спереди в надключичных ямках, с боков и сзади не изменена. 

               СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ 

      Осмотр области сердца: выпячивания передней грудной стенки над проекцией сердца – «сердечного горба» не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется.  Сердечный толчок, пульсация во втором межреберье около грудины справа и слева, пульсирующее выпячивание яремной ямки, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсация, расширение вен в области грудины не выявлены. Эпигастральная пульсация не определяется. Расширения вен в области грудины не наблюдается

      При пальпации обнаружен верхушечный толчок в V межреберье  по срединно-ключичной линии, ограничен (2см), высокий, умеренной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется, симптом «кошачьего мурлыканья» не наблюдается.

      Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

      Поперечник относительной тупости сердца правый 4см, левый 10см, общий – 14см. Ширина сосудистого пучка – 6см. Конфигурация сердца правильная.

      Границы абсолютной тупости сердца:

 

      Аускультация сердца: Сердечные  сокращения ритмичные. Число сердечных сокращений 70 ударов в минуту.

      В 1-ой точке (точка выслушивания  митрального клапана) выслушиваются  два тона, I и II, причем I тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии. Соотношение тонов правильное: I тон громче II тона, но не более чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение I тона не выслушивается.

      Во 2-ой точке (точка выслушивания  клапана аорты) выслушивается  2 тона, I и II, причем II тон выслушивается после короткой паузы, не совпадает с пульсацией сонной артерии. II тон громче I, но не более чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение  II тона не выслушивается. Ацент II тона над аортой не отмечается.

      В 3-й точке (точка выслушивания клапана легочного ствола) выслушивается 2 тона, I и II, причем II тон выслушивается после короткой паузы, не совпадает с пульсацией сонной артерии. II тон громче I, но не более чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение  II тона не выслушивается. Ацент II тона над легочным стволом не отмечается.

      В 4-ой точке (точка выслушивания трехстворчатого клапана) выслушиваются два тона, I и II, причем I тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии. Соотношение тонов правильное: I тон громче II тона, но не более чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение I тона не выслушивается.

      В 5-ой точке (точка Боткина-Эрба, дополнительная точка выслушивания  клапана аорты) выслушивается  2 тона, I и II, I тон равен II.

      Дополнительных тонов, шумов,  шума трения перикарда, плевроперикардиального шума не выявлено.

      Исследование сосудов:

      При осмотре пульсации сонных  артерий, набухания шейных вен  и их пульсации, капиллярного  пульса Квинке не выявлено. Наблюдается  рисунок подкожных вен на нижних  конечностях. При пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена умеренная пульсация. При пальпации лучевой артерии выявляется эластичность ее стенки и однородность. Пульс на обеих лучевых артериях  синхронный и одинаковый, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, равномерный, средней величины,  частота пульса 70 ударов в минуту.

      При аускультации сонной артерии  у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной  мышцы на уровне щитовидного  хряща и подключичной артерии в подключичной ямке выслушиваются 2 тона, а при аускультации бедренной артерии в паху выслушивается один тон.