Аспергиллез как нозология. Клинический случай. Сравнительный анализ схемы лечения, сравнение Амфотерицина В с другими антимикотическими

БГОУ  ВПО Тюменская  Государственная  Академия Минздравсоцразвития  Российской Федерации 

ГЛПУ  Областная Клиническая  Больница №2 
 
 
 
 

Учебно-исследовательская  работа студента 

Тема:     «Аспергиллез как нозология. Клинический случай.

Сравнительный анализ схемы лечения, сравнение Амфотерицина В с другими антимикотическими препаратами». 

База  практики:

Пульмонологическое  отделение ГЛПУ ОКБ №2 
 

                                                           Выполнил:

                                                                                       студент 407 группы

лечебного факультета

Шидин В.А. 

                                                                    Преподаватель:

Шимбалева Н.Г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Тюмень 2011 г.

Введение. 

Аспергиллез –  заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее преимущественно органы дыхания – легкие и околоносовые пазухи, а также, в некоторых случаях, и другие органы – кожу, почки, головной мозг, органы зрения. Его считают второй по частоте микотической инфекцией после кандидомикоза.

Аспергиллы встречаются  повсеместно. В быту их можно встретить  в виде белой или зеленоватой  плесени на овощах, фруктах, гнилом дереве. Их выделяют из почвы, воздуха, воды. Особенно насыщен спорами грибов воздух во влажных, плохо вентилируемых помещениях. Источниками аспергиллов являются вентиляционные и душевые системы, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, старые подушки и книги, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, пакетированный чай и др.), биологические отходы, гниющая трава, сено. 

Пути заражения.  

Заражение происходит преимущественно ингаляционным путем. Споры могут обсеменять слизистую оболочку дыхательных путей, околоносовых синусов, достигать бронхиол и альвеол. Наиболее опасными считаются аспергиллы, развивающиеся на древесине, менее опасными – живущие на пищевых продуктах. 

Особенно подвержены поражению аспергиллами:

1). больные сахарным диабетом.

2). работники  животноводческих ферм.

3). ткацких и хлопкоперерабатывающих предприятий, пивоваренных заводов, зернохранилищ и мукомольных предприятий.

4). библиотечные и аптечные работников

5). голубеводы (так как голуби болеют аспергиллезом чаще других птиц). 
6). реципиенты органов для трансплантации.

7). больные СПИДом.

8). лица, длительно и в значительных дозах принимающие кортикостероидные гормоны и иммунодепрессанты (в том числе и в связи с хроническими болезнями легких).

9). больные с агранулоцитозом и апластической анемией.

10). онкологические пациенты, получающие цитостатическую терапию. 

К преморбидному фону можно также отнести  хроническую легочную патологию: муковисцидоз, бронхоэктатическую болезнь, кистозную  гипоплазию легких, туберкулез, хронические  обструктивные заболевания  легких; к предрасполагающим факторам – операции на органах грудной клетки; инвазивные методы исследования трахеобронхиального дерева, перитонеальный диализ, постановка венозных катетеров, длительная антибактериальная терапия, нарушение функции печени, хронический алкоголизм. 

__________________________________________________________________ 
(!) Бронхиальная астма, особенно гормонозависимая, с одной стороны, является благоприятным состоянием для присоединения аспергиллеза, а с другой – проявлением сенсибилизации к антигенам грибов. (!)

__________________________________________________________________ 

Аспергиллез неконтагиозен и  не передается от человека к человеку. 

Этиология и патогенез.

Возбудителями болезни являются около 20 видов аспергиллов. У человека это преимущественно Aspergillus fumigatus (90% случаев), A. flavus (10%),

A. niger (менее 2%), изредка A. nidulans.  

A. niger связывают с тяжелым  торпидным течением  бронхолегочного  аспергиллеза. 

У людей с  нормальной иммунной системой

основная масса спор гриба, попадающих в

организм,   элиминируется   с участием муко-

цилиарного  клиренса. Остатки спор и мицелия 

фагоцитируются  альвеолярными макрофагами.

В дальнейшем осуществляется дезактивация

спор  альвеолярными макрофагами путем  пере-

варивания их в фаголизосомах, однако фагоци-

тированные  споры персистирут долгое время.

Повреждение   и элиминация   гиф   гриба

осуществляется  нейтрофилами. 
 

При нарушении  функции альвеолярных макрофагов и  нейтрофилов споры гриба могут  прорастать и формировать гифы, способные  к инвазии. 
Гифы аспергиллов пенетрируют, вероятно, при помощи освобождения протеиназ и фосфолипаз, в слизистую оболочку бронхов и прилегающую легочную ткань, которая реагирует некротизирующим пневмонитом. 
Аспергиллы обладают тропизмом к кровеносным сосудам. Они проникают в сосудистые стенки, где происходит их дальнейший рост, следствием которого может быть тромбоз сосуда и инфаркт перфузионно-зависимой области ткани легкого или гематогенная диссеминация и вовлечение в процесс отдаленных тканей. 
 

Классификация.

Общепринятой классификации бронхолегочного аспергиллеза не существует.  
Для практических целей используется следующая классификация: 

1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью больного: 
a. Бронхиальная астма; 
b. Экзогенный аллергический альвеолит; 
c. Аллергический бронхолегочный аспергиллез; 

2. Неинвазивный аспергиллез: 
a. Аспергиллома; 
b. Трахеобронхит; 

3. Инвазивный легочный        аспергиллез: 
a. Пневмония; 
b. Абсцесс;  

4. Варианты развития заболевания: 
a. Неинфекционный (бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит); 
b. Инфекционный непатогенный (аллергический бронхолегочный аспергиллез); 
c. Инфекционный патогенный (пневмония).

Неинфекционной  формой аспергиллеза считают наличие  процесса и положительных результатов  серологических тестов на антигены грибов при отсутствии роста грибов на специальных питательных средах. При наличии такого роста говорят об инфекционной форме. При патогенном аспергиллезе происходит проникновение спор гриба в ткань легкого.

Согласно  МКБ-10 различают такие формы аспергиллеза легких: 
В44 Аспергиллез; включено: аспергиллома; 
В44.0 Инвазивный легочный аспергиллез; 
В44.1 Другие формы легочного аспергиллеза; 
В44.2 Тонзиллярный аспергиллез; 
В44.7 Диссеминированный аспергиллез; 
В44.8 Другие формы аспергиллеза; 
В44.9 Аспергиллез, неуточненный.

Клинические проявления.

У иммунокомпетентных лиц возможно бессимптомное носительство, колонизация слизистой оболочки дыхательных путей грибами либо же неинвазивный аспергиллез (аспергиллома). При углублении иммунных расстройств  он может трансформироваться в инвазивную форму, имеющую острое, подострое или хроническое течение. 
В последнее время участились случаи риноцеребрального аспергиллеза, проявляющиеся болью и отеками вокруг глаз, ретроорбитальными болями, офтальмоплегией, синуситом с деструкцией костной ткани. 
Инвазивный аспергиллез легких включает формы инфекции, возникшие вследствие пенетрации гриба сквозь эпителиальный барьер нижних дыхательных путей. 
Начало заболевания малосимптомное: признаки общей интоксикации, субфебрилитет. В дальнейшем появляются симптомы обычной пневмонии с лихорадкой, ознобом. Часто наблюдается кашель с выделением большого количества зеленоватой мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, выраженная одышка. 
Летальность при инвазивном легочном аспергиллезе достигает 90% при поздней диагностике. Часто причиной смерти является массивное легочное кровотечение. 
В некоторых случаях сапрофитная форма заболевания проявляется аспергилломой –   опухолевидной формой                                                 локализованного   аспергиллеза,    которая                                                                          может протекать бессимптомно.                                                                                Однако в большинстве случаев клинические                                                    проявления   все   же   имеются,   преимуще -                                                                     ственно в виде кровохарканья, особенно при                                                              росте   аспергилломы. Гриб   сапрофитирует                                                                  главным образом в санированных туберку-                                                              лезных кавернах,возникших после абсцессов                                                                      и инфарктов легких.                                           

Формирование  аспергилломы наблюдается также  в полостях деструкции легкого при  остром и хроническом инвазивном аспергиллезе, в крупных сосудах, в просвете дилятированного бронха при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе.

Бронхиальная  астма, связанная с гиперчувствительностью к грибам рода Aspergillus, отличается тяжелым течением, требующим применения высоких доз глюкокортикостероидов. Отмечаются приступы удушья при влажной погоде, во влажных помещениях; при употреблении продуктов, содержащих антигены грибов (например, сухие и шампанские вина). В крови определяются высокие титры IgE и IgG к антигенам плесневых грибов. 
Экзогенный аллергический альвеолит, связанный с аспергиллами, по своим клиническим проявлениям мало отличается от такового, вызванного другими причинами, сопровождается повышением титра IgG и циркулирующих иммунных комплексов. Острая форма заболевания проявляется через 4-6 часов (инкубационный период может удлиняться до 2-3 суток) после вдыхания спор гриба. Она сопровождается кашлем, лихорадкой, одышкой, миалгией, артралгией, рассеянными влажными и сухими хрипами в легких, лейкоцитозом, очаговой диссеминацией в легких. При длительном контакте с аллергенами грибов формируется хроническая форма заболевания, приводящая к формированию «сотового» легкого. 

Особый  интерес представляет аллергический бронхопульмональный аспергиллез – заболевание, протекающее с симптомами бронхиальной астмы; сопровождающееся кашлем с выделением мокроты грязно-серого цвета, повышением температуры тела, болями в грудной клетке, повышением содержания эозинофилов в периферической крови и мокроте, наличием транзиторных или персистирующих инфильтратов в легких, формированием бронхоэктазов, особенно проксимальных. Развивается также легочный фиброз и дыхательная недостаточность. При этом не происходит специфического инвазивного поражения тканей грибом.

Диагностика.

Инфекции грибами малосимптомны на ранних стадиях. 
Наличие инвазивного аспергиллеза можно предположить в случае стойкой лихорадки, затяжного течения пневмонии, появления новых инфильтратов в легочной паренхиме на фоне массивной антибактериальной терапии, особенно у больных с иммунной недостаточностью. 
Рентгенологические изменения преимущественно имеют вид неоднородного фокусного образования размером 3-4 см, с ячеистой структурой и относительно тонкими и неравномерными по ширине перегородками. Контуры фокуса достаточно четкие, неровные. Окружающая ткань нерезко гипопневматизирована. Образования расположены чаще в проксимальных отделах сегмента. В направлении корня прослеживаются линейные тени в виде измененных стенок бронхов и уплотненной перибронхиальной и периваскулярной ткани. 
Возможно развитие абсцессов с фестончатым внутренним контуром и широким инфильтративным валом, от которого отходит дорожка к корню. 
Рентгенография органов грудной клетки довольно часто не обнаруживает патологических процессов в легких, поэтому для ранней диагностики инвазивного легочного аспергиллеза необходимо проведение компьютерной томографии, по возможности с использованием высокоразрешающей техники, спиральной компьютерной томографии. Она позволяет обнаружить очаговые округлые тени, вокруг которых имеется ореол меньшей плотности. 
На рентгенограмме может также отмечаться, особенно в случае экзогенного аллергического альвеолита, картина «матового стекла», диссеминированные милиарные элементы, множественные мелкоочаговые инфильтраты. 
Имеется необходимость дифференциальной диагностики с карциноматозом, онкозаболеванием, туберкулезом, пневмонией, вызванной другими инфекционными агентами. 
При проведении фибробронхоскопии в полости пораженных бронхов выявляют белесоватые пробки из слизи, клеток эпителия, мицелия плесневого гриба. При цитологическом и бактериологическом исследовании смывов (бронхоальвеолярный лаваж) обнаруживается антиген (В-ІІ). 
Мицелий гриба может обнаруживаться в мокроте, биопсийном материале, отделяемом из носа. Культура аспергиллов – при посеве на специальные среды мокроты, смывов из бронхов, биопсийного материала, отделяемого из носа. 
A. fumigatus обнаруживается при посеве на лабораторные среды мокроты примерно у 16% здоровых людей, поэтому более информативным для диагностики является повторное обнаружение элементов гриба, характерных «головок», наличие не менее 10 колоний в 1 мл, особенно с увеличением их числа в динамике. В тоже время посев позволяет обнаружить грибы при остром инвазивном аспергиллезе лишь в 8-34% случаев. 
При возможности следует проводить определение специфических антител: иммуноглобулинов IgG, а для диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза еще и IgE. 
Однако серологические реакции бывают как ложноположительными, так и ложноотрицательными. То же касается и результатов исследования методом полимеразной цепной реакции. 
Определенное значение имеет наличие синусита с деструкцией костной ткани, макуло-папулярных высыпаний на коже с признаками некроза.