Артериальная гипертензия

 

Артериальная гипертензия  широко распространена в пожилом  возрасте (встречается у 30-50% лиц  старше 60 лет). Ранее считалось, что  повышение АD с возрастом - естественный и безопасный процесс. В дальнейшем было выяснено, что у пожилых пациентов с артериальной гипертензией высок риск развития других сердечнососудистых заболеваний. Эффективное лечение таких больных обеспечивает увеличение продолжительности жизни, способствует уменьшению количества инсультов, инфарктов миокарда, улучшению качества жизни.

У лиц пожилого возраста часто встречается «гипертония  белого халата» - завышенные показатели AD при его измерении медицинским  работником. Назначение антигипертензивной терапии пожилым пациентом с «гипертонией белого халата» приводит к ухудшению самочувствия из-за развития гипотензии. Выявлению «гипертонии белого халата» помогает амбулаторное суточное мониторирование AD.

В пожилом возрасте наиболее часто встречается артериальная гипертензия (систолическое AD более 10 мм рт. ст., диастолическое - ниже 90 мм рт. ст.). Повышение систолического AD является одной из основных причин таких осложнений, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность.

Одна из особенностей артериальной гипертензии у пожилых - высокая  частота ортостатической гипотензии (с внезапным головокружением  при переходе из горизонтального  положения в вертикальное), особенно при проведении медикаментозной  терапии; это диктует необходимость  контроля AD в положении стоя.

Довольно часто пожилые  пациенты с повышенным AD чувствуют себя хорошо, что привело к распространенному среди населения мнению, что лечить гипертонию следует только в случае плохого самочувствия. Однако, как показали эпидемиологические исследования, 70% лиц, перенесших мозговые инсульты, страдали так называемой мягкой формой артериальной гипертензией. Неблагоприятными прогностическими факторами при артериальной гипертензии являются мужской пол, начало заболевания в молодом возрасте, наличие гипертонической болезни у родственников, сопутствующие метаболические изменения.

Важное значение имеет обучение самоконтролю AD в домашних условиях. Сейчас широко доступны памятки, брошюры, посвященные проблеме повышенного AD. И все-таки многие больные полагают, что при снижении AD можно прекратить лечение: если нет симптомов, нет и болезни.

Пожилой возраст создает  предпосылки для более легкой реализации этиологических факторов гипертонической  болезни, это объясняет наибольшее число заболеваний в старости атеросклеротической (систолической) формой артериальной гипертензии. Очень  часто, кроме повышенного уровня систолического давления у больных  отсутствуют какие-либо субъективнее и объективные признаки, типичные для данной патологии. Жалобы больных имеют общий характер. Головокружение, головные боли, шум в ушах, одышка при физических усилиях хотя и беспокоят больных с атеросклеротической гипертензией, однако не имеют постоянного, тягостного характера и часто воспринимаются ими как естественные недомогания, связанные с возрастом. При систематическом наблюдении за больными можно отметить, что наибольшая выраженность этих признаков совпадает с периодами повышения уровня систолического давления. На этом фоне могут развиваться гипертонические кризы с мозговыми, коронарными и сочетанными проявлениями.

У пожилых и старых больных  кризы не имеют столь выраженной эмоциональной окраски и объективных  клинических проявлений как при  гипертонической болезни, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Тяжесть клинической картины  нарастает постепенно. При снижении AD состояние больного нестабильно, это обстоятельство требует тщательного  наблюдения за пожилыми больными, перенесшими  гипертонический криз.

Часто клиническая картина  болезни не отражает изменений, фиксируемых  при осмотре глазного дна и  на электрокардиограмме.

Мозговые нарушения при  гипертоническом кризе могут  быть и вторичными, то есть развиваться  вследствие ишемии различных отделов  головного мозга, вызванной ухудшением сердечной деятельности.

Чем в более позднем  возрасте возникла артериальная гипертензия, тем длительнее и доброкачественнее  она протекает.

Первоочередной задачей  является купирование гипертонического криза.

При лечении гипертонического криза следует придерживаться определенных правил: при неосложненном кризе  не рекомендуется снижать AD более  чем на 20-25% ниже исходного уровня в течение 40-60 минут; попытаться добиться нормотензии в течение нескольких дней; избегать гипотензии или нормотензии в течение первых 24 часов терапии, за исключением угрожающих гипертонических кризов, так как острое снижение AD может уменьшить кровоток в головном мозге, миокарде, почках. К сопутствующей кардиотропной терапии необходимо приступить непосредственно после начала неотложных мероприятий. При оценке состояния пациента необходимо учитывать сопутствующие заболевания.

Терапия неосложненного гипертонического криза осуществляется при помощи гипотензивных средств, чаще назначаемых  перорально или сублингвально.

При отчетной форме гипертонического криза. Прежде всего прибегают к диуретикам: внутривенно струйно лазикс 40-80 мг. При возникновении значительного диуреза 2-3 таблетки панангина (аспаркама). Для профилактики развития «рикошетного» гипертонического криза, возникающего через несколько часов после острого снижения объема циркулирующей жидкости, целесообразно назначить ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприл внутрь в дозе 25-50 мг. Препаратом резерва является празозин, назначается внутрь в дозе 1-2 мг.

Грамотно оказанная неотложная помощь позволяет эффективно и безопасно  снизить AD и предотвратить опасные  осложнения.

Пациенту должна быть назначена  постяонная гипотензивная терапия. Выбор препаратов врач осуществляет на основании жалоб, анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследований.

Традиционная терапия  артериальной гипертензии ранее  предусматривала ступенчатый подход. В последние два десятилетия  признана эффективной комбинированная  терапия.

Наиболее рациональными  сочетаниями являются: диуретик с  ?-адреноблокатором (теноретик, лопрессор, метопресс, индерид); диуретик с ИАПФ (капозид, ранитек, энап Н, энап НL); диуретик с блокатором АТ₁ - ангиотензиновых рецепторов (гизаар: лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг); антагонист кальция с ингибитором АПФ (Лотрель, Тарка); ?-адреноблокатор с антагонистом кальция (Логимакс).

Таким образом, схема лечения следующая: каптоприл, нифедипин, аспирин-кардио, возможно назначение коротких курсов капель Зеленина, Корвалола. При симптомах атеросклероза применяют статины.

Немедикаментозная терапия  включает рациональную диетотерапию, нормализацию массы тела, уменьшение употребления поваренной соли, увеличение физической активности (ежедневная прогулка на свежем воздухе, легкий труд). Обязательны  отказ от курения и употребления алкоголя.

Рекомендуется для таких  больных посещение школы гипертоников, где они получают информацию о  приемах самопомощи, правилах приема лекарств, должном образе жизни, обучаются  приемам аутотренинга.

Желательно, чтобы кто-то из родственников постоянно находился  с больной. Помощь в быту, напоминание  о приеме лекарств, доброе слово  помогают таким пациентам на годы сохранить удовлетворительное качество жизни и способность к самообслуживанию.

Возрастные изменения

 Артериальная гипертензия  в пожилом возрасте.

Развитие множества болезней у пожилых и старых людей отягощается  возрастными изменениями. Возрастное снижение реактивности организма пожилого человека приводит к накоплению числа  болезней и их прогрессированию, хотя у некоторых людей в течение  долгого времени, иногда до конца  жизни, это происходит без выраженных болезненных явлений.

Возрастные изменения  в сердечно- сосудистой системе:

повышение активности симпатоадреналовой системы;

уменьшение чувствительности бета-адренорецепторов к симпатическим влияниям;

морфологические изменения  артериол с утолщением их стенки и  сужением просвета;

увеличение соотношения  коллагена к эластину в сосудистой стенке с увеличением их ригидности и в миокарде с развитием диастолической дисфункции;

снижение способности  сосудов к эндотелий - зависимой релаксации;

уменьшение сердечного выброса;

метаболические изменения  миокарда;

уменьшение емкости сосудистого  русла;

уменьшение объема циркулирующей  крови на 10-30%;

снижение тонуса вен.

Все эти факторы возрастной недостаточности кровообращения естественно  приводят к существенным изменениям параметров гемодинамики.

С возрастом:

наблюдается гиповолемия, сгущение крови;

уменьшается водный сектор внеклеточного пространства;

усиливается дефицит внутриклеточного калия, снижается концентрация натрия в крови.

С возрастом снижаются  величины основного обмена, синтез белков в организме. Происходит атрофия  поперечно-полосатой мускулатуры, деминерализация и пороз костей.

Таким образом, следует подчеркнуть, что в пожилом и старческом возрасте происходят инволюционные, функциональные и морфологические изменения  со стороны всех органов и систем.

Лишь 3-6% пожилых и старых людей можно признать физиологически стареющими.

Врачу нужно помнить, что  старый человек, приходящий к нему на прием, жалуется не на старость, а на ту или иную болезнь, которую следует  лечить у пожилого пациента с той  же настойчивостью, что и у молодого.

Следует признать, что старение и накопление болезней - параллельно  идущие процессы. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину  этого айсберга, между тем для  правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг.

Уровень заболеваемости у  пожилых людей в 2 раза выше, а  в старческом возрасте - в 6 раз выше, чем среди людей более молодых  возрастов.

ОСОБЕННОСТИ АГ У ПОЖИЛЫХ:

Высокая частота

Метаболических нарушений;

Гипертонии белого халата;

ИСАГ;

Ортостатической и постпрандиальной гипотонии.

Повышенная солечувствительность и вариабельность АД.

Особенностями заболеваний  пожилых являются:

преимущественное хроническое  их течение,

множественность заболеваний (по 6-7 и более),

«синдром взаимного отягощения»,

атипичное течение заболеваний,

наличие старческих болезней (катаракта, сенильная деменция, остеопороз) и т.д.

наличие инволюционных, функциональных и морфологических изменений  со стороны органов и систем.

Для пожилых людей характерно изменение симптомов болезни. Могут  полностью отсутствовать характерные  симптомы для данного заболевания, а на первое место выходят симптомы, связанные с другим заболеванием. Например, респираторная инфекция у  пожилого человека может проявляться  декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение может симулировать сердечную или  дыхательную недостаточность.

У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению  болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клинической  динамикой. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз, невыраженный болевой синдром является причиной отрицания таких серьезных диагнозов, как пневмония или острая хирургическая  патология.

Именно у пожилых людей  нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии в 10 раз (20-30% наблюдений).

Пожилые люди чаще болеют, имеют, как правило, не одно хроническое  заболевание и чаще нуждаются  в медицинской помощи. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АГ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ:

Лечение с немедикаментозных  мер;

Польза антигипертензивной терапии доказана до 80 лет;

При появлении или «озлокачествлении» гипертонии после 60 лет исключить реноваскулярную гипертонию;

Препараты первого выбора: диуретики и пролонгированные дигидропиридиновые АК.

ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОГО ЛЕЧЕНИЯ  АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ  ЛЮДЕЙ:

Начало терапии с половины рекомендуемой дозы;

Медленное титрование дозы с контролем показателей в  положении стоя;

Не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;

Избегать назначения центрально действующих препаратов из-за риска  развития депрессии и псевдодеменции;

Контроль функции почек  и содержания электролитов при использовании  мочегонных средств;

Для улучшения приверженности - использование простых режимов  лечения.

Антигипертензивная терапия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов

Сопутствующие заболевания	диуретики (низкие дозы)	ББ	ИАПФ	АРА	АБ	АК ДГП	АК БТ
Бронхиальная астма или  ХОЗЛ	++	-	+	++	+	+	+
Сердечная недостаточность	+	!	++	+	+	!	!/-
Стенокардия	+	+	+	+	!	++	++
Перенесенный ИМ	+	++	++	+	!	!	!
Синдром слабости синусового узла	+	-	+	+	+	+	-
Заболевания периферических сосудов	+	-	+	+	++	++	++
Стеноз устья аорты	+	+	-	!	+	-	+
ХПН+стеноз почечных артерий	+	+	-	!	+	+	+
ХПН	+	+	!	!	+	+	+
Аденома предстательной железы	+	+	+	+	++	+	+
Сахарный диабет	+	!	++	+	+	+	+
Дислипидемия	+	!	+	+	+	+	+
Подагра	!	+	+	+	+	+	+
Запоры	+	+	+	+	+	+
Глаукома	+	++	+	+	+	+	+