Аневризмы аорты

 

Можно также разделить  аневризмы по их величине на малые (диаметром  до 6 см) и большие (более 6 см). Существует прямая зависимость между размерами  аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах выживаемость в течение 1 года составляет 75 %, в  течение 5 лет - 48 %. Если диаметр аневризмы  больше 6 см, то выживаемость в течение  года - 50 %, в течение 5 лет - лишь 6 % .

 

Клиническая картина  и диагностика. Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Пальпируемую аневризму  иногда принимают за опухоль брюшной  полости или почки, однако наличие  пульсации и систолического шума (в 75 % случаев) помогает поставить правильный диагноз. Для диагностики аневризм брюшной аорты используют УЗИ (рис. 18.20), КТ или МРТ. На поперечных срезах аневризма представляется в виде полостного образования округлой формы. В продольной плоскости исследования веретенообразная аневризма имеет  форму овала. Мешотчатая аневризма  характеризуется выбуханием одной  из стенок. При отсутствии пристеночных тромбов просвет аневризмы остается однородным, не содержащим включений. Гораздо чаще внутри аневризматического расширения определяются неоднородные структуры, которые представляют собой  пласты фибрина, тромботические и атероматозные  массы, составляющие "тромботическую чашку".

 

Учитывая отчетливую визуализацию тромботических масс при УЗИ, КТ и  МРТ, эти методы (в отличие от традиционной ангиографии) позволяют определить истинные размеры аневризмы с  точностью до 2 мм. УЗИ, КТ и МРТ  позволяют достоверно судить о распространении  аневризмы на грудной отдел аорты, висцеральные ветви и подвздошные  артерии, определять протяженность  аневризматического расширения, диаметр  просвета, толщину тромботических масс, признаки истончения или расслоения стенки.

 

Показания к ангиографии  возникают лишь тогда, когда проведенные  исследования не дают достаточной информации. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера.

 

Осложнения. Наиболее частым исходом заболевания является разрыв аневризмы. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже - в брюшную полость, наблюдаются  случаи прорыва в органы желдочно-кишечного  тракта и нижнюю полую вену.

 

При разрыве аневризмы  больные отмечают внезапное появление  интенсивной боли в животе или  резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших  гематомах, сдавливающих почки, мочеточники  и мочевой пузырь, боль может иррадиировать  в паховую область и половые  органы, иногда возникают дизурические явления.

 

Вслед за разрывом, как правило, развивается тяжелое шоковое  состоя¬ние. При прорыве аневризмы  в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых  больных нарушается кровообращение в нижних конечностях с похолоданием и онемением их, исчезновением  пульса на периферических артериях вследствие сдавления подвздошных артерий  гематомой.

 

При осмотре у значительной части больных определяют вздутие  живота. Если прорыв аневризмы произошел  в забрюшинное пространство, то живот  чаще бывает мягким, если в свободную  брюшную полость - появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных в брюшной  полости удается пальпировать болезненное  пульсирующее образование, над которым  выслушивается систолический шум.

 

Прорыв аневризмы в  нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое  дрожание ("кошачье мурлыканье").

 

Лечение. Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты ). При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты.

В последние годы для лечения  торакальных и абдоминальных  аневризм аорты стали применять  эндоваскулярное протезирование. Проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие  в бедренной артерии при помощи специального проводника, снабженного  гемостатическим клапаном, предотвращающим  кровотечение во время манипуляций. Имплантация эндопротеза преследует цель "выключения" аневризматического мешка из кровообращения. Указанная  техника находит применение у  пациентов с высоким риском традиционных хирургических вмешательств. Аналогичный  подход используется в лечении аневризм другой локализации (подвздошных, подколенных  артерий и др.).

 

Прогноз. При аневризмах брюшной аорты прогноз неблагоприятный. Почти все больные погибают в течение первых 3 лет от разрыва аневризмы.

 

Аневризмы грудной  аорты

 

Аневризмой аорты называется локальное мешковидное выбухание  стенки аорты или диффузное расширение всей аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой. Частота аневризм грудной аорты по патологоанатомическим  данным колеблется от 0,9 до 1,1%.

 

Этиология аневризм грудной аорты чрезвычайно разнообразна. Они могут развиваться вследствие воспалительных заболеваний (сифилис, ревматизм, неспецифический аорто-артериит). Частой причиной аневризм является атеросклероз. Отдельную группу составляют травматические и ложные послеоперационные аневризмы. Аневризмы наблюдаются при некоторых врожденных заболеваниях (кистозный медионекроз, синдром Марфана, врожденная извитость дуги и коарктация аорты).

 

Неспецифический аорто-артериит редко приводит к аневризме аорты. По данным японских авторов, он чаще поражает восходящий отдел аорты и аортальное фиброзное кольцо и вызывает аортальную недостаточность.

 

Травматические аневризмы  грудной аорты чаще отмечаются после  закрытых травм (автомобильных, реже авиационных). В момент травмы аорта разрывается  в типичном месте: в начальном  сегменте нисходящего отдела, сразу  же дистальнее левой подключичной артерии, где аорта фиксирована этой артерией и связкой артериального (боталлова) протока. Во время удара нисходящая грудная аорта смещается вперед и в первую очередь разрывается  ее наружная стенка дистальнее левой  подключичной артерии. Описаны травматические аневризмы аорты после пулевых, осколочных, ножевых и других ранений.

 

Особую группу составляют больные с послеоперационными ложными  аневризмами аорты. Эти аневризмы  чаще возникают при инфицировании  шва аорты или вследствие прорезывания швов из-за деструкции стенки аорты.

 

Классификация аневризм грудной аорты основана на этиологии, локализации, форме и виде.

 

По этиологии аневризмы  делятся на:

невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные);

воспалительные (при неспецифическом  аортоартериите, сифилитические, ревматические, микотические и др.);

врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, при  врожденной извитости дуги аорты, коарктации).

 

По локализации аневризмы  грудной аорты подразделяются на:

аневризмы синусов Вальсальвы;

аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты;

аневризмы восходящей аорты;

аневризмы восходящей аорты  и ее дуги;

аневризмы дуги аорты;

аневризмы восходящей части, дуги и нисходящей аорты;

аневризмы дуги и нисходящей аорты;

аневризмы нисходящей аорты;

торакоаб-доминальные аневризмы.

 

По виду аневризмы делят  на:

истинные,

ложные,

расслаивающие.

 

Патологическая  анатомия атеросклеротических аневризм характеризуется в первую очередь тем, что стенка аорты теряет свою эластичность и начинает диффузно расширяться, причем в первую очередь разрушается средняя оболочка аорты. Травматические и послеоперационные аневризмы в большинстве являются ложными аневризмами, их стенки не имеют строения, свойственного аорте, а сформированы рубцовой, соединительной тканью и слоями фибрина.

 

Для сифилитического мезаортита более характерны мешковидные аневризмы. Тяжесть поражения аорты сифилисом  постепенно убывает в дистальном направлении от восходящей аорты. Гистологически при сифилисе отмечается разрушение мышечных и эластических волокон  средней оболочки аорты. Интима морщинистая, ее часто сравнивают с шагреневой кожей.

 

При синдроме Марфана основные изменения локализуются в соединительной ткани. Характерны дегенерация эластических волокон и дезорганизация средней  оболочки сосудов эластического  типа. Наблюдаются разрушение эластических мембран и очаги медионекроза. Некоторые авторы ставят знак равенства  между кистозным медионекрозом  и синдромом Марфана, другие считают, что это два разных заболевания.

 

Клиническая картина. Симптоматика аневризм грудной аорты зависит  от локализации аневризмы и складывается из симптомов нарушения гемодинамики и сдавления окружающих органов.

 

Этиология аневризм часто  связана с возрастом больных. Неспецифический аорто-артериит, врожденная патология обычно свойственны молодым  людям в возрасте до 30-40 лет. Сифилитические аневризмы чаще наблюдаются у  больных 40-50 лет, а больные с атеросклеротиче-скими  аневризмами обычно старше 50 лет. Аневризмы  грудной аорты наблюдаются преимущественно  у мужчин.

 

Жалобы больных аневризмой аорты часто неопределенные, но иногда можно установить характерные боли в грудной клетке; при аневризмах восходящей аорты-загрудинные, при  аневризмах дуги аорты с иррадиацией  в шею, плечо, спину, при аневризмах нисходящей аорты - в спине.

 

При больших аневризмах восходящего  отдела аорты и аневризмах дуги аорты  наблюдаются головная боль и отечность  лица, вызванные сдавлением верхней  полой вены. При аневризмах дуги и больших аневризмах нисходящей аорты с распространением в средостение бывает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва) и кашель (давление на трахею). У некоторых больных отмечается дисфагия. При аневризмах нисходящей аорты треть больных жалуются на боли в верхней половине туловища, треть больных в основном беспокоит одышка и кашель вследствие давления на трахею и корень левого легкого.

 

Осмотр обычно выявляет только большие сифилитические аневризмы  аорты, что сейчас бывает редко. При  аневризме средних размеров внешний  осмотр больного не выявляет характерных  симптомов. Исключение составляют больные  с синдромом Марфана.

 

При типичном синдроме Марфана  больные обычно высокого роста, худые, с узким лицевым скелетом, у  них непропорционально длинные  конечности и «паукообразные» пальцы, иногда имеется кифосколиоз, воронкообразная  грудная клетка. У 50% больных имеется  поражение глаз, в частности эктопия  или подвывих хрусталика, выявляющийся при быстром движении глазного яблока. При пальпации асимметрия пульса на верхних конечностях, а также  разница в уровне систолического АД наблюдаются редко. При перкуссии  можно отметить расширение сосудистого  пучка вправо от грудины.

 

Аускультация позволяет  обнаружить основной симптом аневризмы - систолический шум, который при  аневризмах восходящего отдела и  дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. При вовлечении в процесс аортального кольца и аортальной недостаточности в  третьем межреберье слева от грудины  выслушивается систолодиастолический  шум. Аускультативно шумы определяются у 75% больных аневризмой грудного отдела аорты.

 

При торакоабдоминальных  аневризмах на первый план обычно выступают  симптомы поражения висцеральных артерий  брюшной аорты, обусловленные их стенозированием. Эти больные обращаются к врачу преимущественно с  жалобами на боли в животе, в эпигастраль-ной  области, чувство тяжести, усиленной  пульсации в животе. Диспепсические явления и похудание бывают связаны  с поражением чревной и брыжеечной артерий. АД часто повышено. У некоторых  больных удается обнаружить пульсирующее образование в эпигастральной области, над которым выслушивается систолический  шум.

 

Инструментальное обследование. Наибольшее значение имеет рентгенологическое исследование. При аневризмах восходящей аорты на переднезадних рентгенограммах  отмечается расширение тени сосудистого  пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты. Увеличение восходящего  отдела аорты лучше выявляется во второй косой проекции по левому контуру. В переднезадней проекции слева  в области аортального клюва  можно видеть поперечный срез дуги аорты, это позволяет оценить  размеры дуги и уточнить локализацию  аневризмы.