Анестезия при лечении пульпита

    Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого  зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное его введение. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 сек. Для однокорневого зуба введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 сек. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу: следует подождать еще 10-15 сек, чтобы раствор не вышел обратно.

    Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), то есть у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик учебного корня) - 0,36-0,54 мл.

    Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии. При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита).В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острых и хронических форм пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивается аппликационно.

    Эффективность интралигаментарной анестезии весьма высока: 89% - при терапевтических, 94% - при ортопедических и 99% - при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев было неэффективным обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, чуть выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов. 
 
 

      Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии.

    1. Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба.

    2. Наличие острых воспалительных  заболеваний тканей пародонта.

    3. Лечение и удаление зубов по  поводу острого и обострения  хронического периодонтита.

    4. Наличие в анамнезе эндокардита.

                            Характеристика анестетиков. 

1.Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной нам представляется недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ". Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу положено пленочное покрытие "Диплен", которое состоит из двух совмещенных слоев - гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав средства "Диплен ЛХ" входят: антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера  кусок пленки и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места  вкола иглы достаточно небольшого кусочка. После наклеивания пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 секунд. Ее ярко-зеленый цвет облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют - ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка, как правило, сама полностью рассасывается. Научно и клинически обоснована достаточность небольшой концентрации препаратов в пленке: 10 мкг/см3 хлоргексидина биглюконата и 30 мкг/см2 лидокаина гидрохлорида. Благодаря этому пленка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта, включая строгие неспорообразующие анаэробные виды.

2. Средства, способные обезвоживать твердые ткани зуба и тем самым снижать их чувствительность. К ним относится содовая кашица, а также гипертонические растворы (например, раствор хлористого натрия - поваренной соли, карбамида). Одна чайная ложка пищевой соли растворяется в стакане воды и применяется для полосканий при гиперестезии зуба - до 5 минут в день.

3. Анестезирующие вещества ( дикаин, новокаин, лидокаин и др.), используемые в виде растворов для аппликации, аэрозолей и пасты для втирания. Более широко в настоящее время используются аэрозоли. Достоинством их является безвредность. Однако способность анестетиков к диффундированию в пульпу слабо выражена. Поэтому эффект от применения этих средств можно ожидать только при условии глубокого кариеса или вскрытой пульпы. Результативность обезболивания можно усилить, смешивая анестетики с димексидом, который резко улучшает проникновение этих лекарств в пульпу (можно в комбинации с прополисом).

Анестопульпа (Septodont) состоит из нескольких элементов (солянокислый тетракаин, тимол, гваякол, эксципиент, наполнитель), имеет анестезирующее и антисептическое действие, выпускается в виде волокнистой пасты и применяется главным образом в качестве болеутоляющего при кариесе. Как дополнительное средство оно может быть использовано на этапах формирования кариозной полости при лечении пульпита.

4.  Местная анестезия широко применяется при лечении кариеса и его осложнений. Следует отметить, что обезболивание пульпы достигается труднее, чем периодонта, особенно в зубах, иннервируемых нижнеальвеолярным нервом, поскольку волокна, проникающие в пульпу, располагаются в толще нервного волокна. Поэтому для обезболивания пульпы требуется более длительная экспозиция анестетика у нерва для надежной блокады проводимости всех нервных волоконец. Для этой цели в анестетик добавляют сосудосуживающие средства - адреналин, вазопрессин и т. п.

Инъекционные  методы

Анестезия (от греч. нечувствительность) - это обратимая потеря чувствительности тканей, прежде всего болевой, вызванная воздействием различных химических и физических факторов. В настоящее время известно значительное число анестетиков, принадлежащих к различным химическим соединениям. Основными характеристиками их являются: эффективность (сила действия) и токсичность. Эти показатели находятся между собой в прямой зависимости. Кроме того, важна хорошая растворимость в воде, способность не разлагаться при стерилизации, совместимость с вазоконстрикторами.

Механизм  действия местных  анестетиков

Эффект анестезии  связан с изменением возбуждения  в нервных клетках. Тело нервной  клетки окружено мембраной, состоящей  из бимолекулярного слоя липидов  и слоев протеинов. На поверхности  мембраны, которая является хорошим диэлектриком, возникает разность потенциалов (мембранный потенциал), равная 70-90 мВт. Основой мембранного потенциала является неравномерность концентрации ионов натрия и калия внутри и снаружи мембраны. Неравномерность концентрации ионов формируется за счет плохой проницаемости мембраны для ионов Na+ и свободной проходимости для ионов Ка+. Проведение возбуждения в нервах происходит в результате деполяризации мембраны с 70-90 до 30-40 мВт. При критическом накоплении ионов Na+ на поверхности мембраны, они лавинообразно устремляются внутрь клетки по так называемым натриевым каналам, образованным белковыми молекулами. Пропускная способность каналов, вероятно, является результатом ориентации и конфигурации молекул белка, которые выстилают стенки каналов. Вслед за фазой деполяризации наступает фаза реполяризации, длящаяся 0,4-0,6 мкс. Все анестетики подавляют возникновение и проведение нервных потенциалов за счет обратимой блокады быстрого тока ионов Na+ внутрь клетки. Блокада натриевых каналов наступает при взаимодействии анестетиков с рецепторами, заложенными в устьях каналов. До того как достичь рецепторов, анестетик проходит через липидный слой мембраны. Вот почему анестетик должен хорошо растворяться в липидах.

Классификация и клиническая  характеристика анестетиков

В зависимости от химического строения все анестетики делятся на две группы: сложные эфиры - эстеры и амиды. Примером первой группы анестетиков является новокаин, он же имеет название: прокаин, цитокаин, синкаин, амбокаин и др. Новокаин представляет собой диэтиламиноэтанолового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Синтезирован новокаин Айнхорном в 1905 г. и по настоящее время широко применяется в практике. Новокаин является относительным эталоном в плане токсичности и силы действия анестетика. Данные свойства новокаина в клинической фармакологии приняли за единицу. В организме новокаин быстро гидролизуется с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Гидролиз новокаина в кислой среде, рН 5,0-6,0, идет медленно, поэтому эффект обезболивания в воспаленных тканях невысокий. В клинике используют 0,25- 0,5% растворы для инфильтрационной, 1-2% растворы для проводниковой и 5-10% растворы для аппликационной анестезии. Высшая разовая доза - 0,2 г. Кроме местноанестезирующего новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга.

Дикаин (тетракаин, аметокаин) - сильнодействующий анестетик эфирного ряда, значительно сильнее новокаина. В то же время в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина. Используют чаще всего для инфильтрационной и аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, полости рта. Максимальная дозировка - до 3 мл 1% раствора. При лечении детей использовать нельзя.

Бензофурокаин - терапия пульпитов, периодонтитов, вскрытие неглубоких абсцессов в полости рта, в виде 1% раствора. Максимальная разовая доза - 5 мл.

Хлорпрокаин (незакаин) является производным прокаина. Токсичность его составляет 0,5; а сила действия 2,0 по отношению к новокаину. Максимальная доза - 8 мл на килограмм веса больного. Хлорпрокаин - наименее токсичный анестетик из известных сегодня. Продолжительность действия при инфильтрационной анестезии мягких тканей - 30-45 минут.

Амиды. К амидной группе анестетиков относится лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилодонт, лигнокаин, октокаин, солкаин, ремикаин и др.). Синтезирован в 1946 г. в Швеции. В отличие от новокаина химически более стоек и не разлагается даже при длительном кипячении в слабых растворах кислот, щелочей, более эффективен, чем прокаин, в тканях, имеющих кислую среду (при воспалении). Лидокаин метаболизируется в организме медленно, поэтому действие его более продолжительно. Кроме местноанестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим свойством при вентрикулярной экстрасистолии. По силе действия в 2 раза превосходит новокаин. Продолжительность обезболивания мягких тканей при их инфильтрации составляет 30-60 минут без вазоконстриктора и 120-200 минут с вазоконстриктором.

Токсичность препарата  зависит от его концентрации. При  концентрации 0,5% токсичность равна  токсичности 0,5% р-ра новокаина. С увеличением концентрации до 1-2% токсичность лидокаина увеличивается на 40-50%. Предельные разовые дозы без вазоконстриктора составляют 3 мг/кг веса, с вазоконстриктором - 7 мг/кг. Нельзя использовать для инъекции раствор лидокаина, который приобретает желтоватый, розовый оттенок или мутнеет. Слизистая оболочка не должна быть обработана лекарственными веществами, содержащими ртуть, цинк, медь ввиду возможного развития отека тканей. Существуют различные лекарственные формы анестетиков на основе лидокаина:

а) лидокаин (ксилокаин) в карпулах содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;

б) ксилостезин F-форте в карпулах содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;

в) ксилокаин MPF - стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);

г) ксилокаин во флаконах содержит метилпарабен;

д) ксилокаин MPF с эпинефрином - стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту.

Мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест). Синтезирован в 1956 г. Данный анестетик обладаетсамостоятельным сосудосуживающим действием без добавления вазоконстрикторов. Учитывая это, препарат можно применять больным, которым противопоказаны катехоламины . Сила действия и токсичность по отношению к новокаину составляют соответственно 4:1 и 2:1. Длительность анестезии мягких тканей без вазоконстрикторов - 45-90 минут, с вазоконстриктором - 120-240 минут. Мепивакаин оказываетсамую длительную анестезию без вазоконстрикторов по сравнению с другими анестетиками. Максимальная доза без вазоконстрикторов - 3 мг/кг и 7 мг/кг веса - с вазоконстрикторами.

В 1957 г. на основе мепивакаина был синтезирован бупивакаин. Характерной особенностью его является длительная анестезия, которая составляет 120-140 минут без вазоконстриктора и 180-540 минут - с вазоконстрикторами. Ввиду длительного действия данный анестетик можно хорошо использовать для снятия послеоперационных болей. Максимальная доза без вазоконстриктора равна 1 мг/кг и 2 мг/кг веса - с вазоконстрикторами. Из группы мепивакаинсодержащих анестетиков следует отметить лентокаин (2% раствор) и изокаин (3% раствор).