Анестезия при лечении пульпита

 

      Виды местной анестезии.

     
Аппликационная (поверхностная) анестезия. 

    Технически  наиболее простым способом местной  анестезии тканей является поверхностная, или аппликационная (от лат. appli-catio - прикладывание), которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в точечном нанесении аппликационного анестетика на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.

    Известны  также аппликационные средства, при  которых обезболивающий эффект достигается  не за счет местного анестетика, а с  помощью охлаждающих веществ. Эти  вещества (например, хлорэтил) быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако, применение таких веществ  в полости рта нецелесообразно  из-за опасности их попадания в  дыхательные пути, а также на интактные зубы, резкое охлаждение которых само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность.

    Основным  показанием для поверхностной анестезии  является обеспечение при проведении инъекционного обезболивания психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется  страхом боли, обморочными состояниями  и прочими негативными психофизиологическими  реакциями больных. По данным M.D.W. Lipp (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от уколов как неприятные и хотели бы их избежать.

      Однако наряду с достоинствами аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении (Bennett, 1984). Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате при применении аппликационных способов зачастую возможны как местные, так и системные токсические эффекты, поэтому необходимым является строгий контроль общего количества введенных местных анестетиков, включая использованных при поверхностной анестезии. В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы затруднена. Кроме того, аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что увеличивает профессиональную вредность условий работы.

      В значительном числе случаев преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приемами:

    - отвлечением внимания пациента;

    - сдавлением удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

    - просьбой к пациенту сделать  глубокий вдох перед вколом иглы;

    - немедленным введением небольшого  количества местноанестезирующего раствора. 

    В тех случаях, когда болезненность  не может быть устранена приведенными выше мерами (например, при небной анестезии), следует использовать минимально возможное  количество анестетика и наносить его  только в месте предполагаемого  вкола иглы. 

                                                                          
 
 
 
 
 
 

    Инфильтрационная  методика 
 

    Инфильтрационная  методика местной анестезии - наиболее частый вариант обезболивания в стоматологии при лечении пульпита.

        Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под слизистую оболочку, под надкостницу, внутрикостно (интрасептально), интралигаментарно. В клинике при проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами  так, чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, а первый палец располагается на поршне. Анестетик в количестве 1,5-2 мл вводят медленно, чтобы избежать сильных болевых ощущений от расслаивания тканей раствором; при необходимости продвинуть иглу вглубь тканей или вдоль альвеолярного отростка следует на пути ее продвижения выпускать анестетик, дабы снизить болевые ощущения и предотвратить гематомы от поврежденных сосудов.

    С небной стороны при инфильтрационной анестезии вкол иглы проводят на границе небного отростка верхней челюсти с альвеолярным, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, окружающей проходящие здесь нервные стволы. Количество вводимого анестетика в этой области не должно превышать 0,5 мл.

    С язычной стороны альвеолярного  отростка нижней челюсти инфильтрационная анестезия проводится в месте  перехода слизистой оболочки альвеолярного  отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика не превышает 0,5-1 мл, при этом достигается  обезболивание периферических веточек  язычного нерва.

       Раствор анестетика хорошо диффундирует через надкостницу в костную ткань - обезболивание наступает через 5-7 минут. Поднадкостничное введение местного анестетика может быть проведено при вмешательстве на пульпе.

    При обезболивании 2-х зубов, отдаленных друг от друга, иглу между инъекциями следует менять, так как кончик иглы инфицируется.

    При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего  раствора создается под слизистой  оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную (интрасептальную) анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. 

    Интрасептальная анестезия 

    Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии.

    Этими путями являются:

    - костномозговые пространства вокруг  лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу;

    - внутрисосудистое русло - раствор  проникает и распространяется  по кровеносным сосудам пародонта  и костномозгового пространства.

       Этот вид анестезии редко используется при лечении пульпита, так как время анестезии оказываемое на пульпу сравнительно мало с другими методиками обезболивания.

    Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора.

      
 
 

    Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия 

    Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия стала шире применяться во всех разделах стоматологии. Принцип ее заключается во введении анестезирующего раствора в периодонт под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей.

    Внутрисвязочная анестезия, как и интрасептальная, относится к пародонтальным способам местной анестезии. Обозначение "Внутрисвязочная анестезия" не вполне корректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводится, но все же большинство авторов использует именно этот термин.

    Особенностью  интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство вводят под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis пройдет во внутрикостное пространство альвеолярной кости, распространяясь отсюда до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

    По  многим свойствам интралигаментарная анестезия выделяется из группы инфильтрационных способов местной анестезии:

    1) минимальный латентный период: анестезия  наступает на 1-й минуте с момента  инъекции;

    2) максимальный эффект развивается  сразу и держится до 20-й минуты;

    3) техника анестезии достаточно  проста и овладеть ею легко;

    4) проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно;

    5) отсутствие онемения мягких тканей  во время и после инъекции. 

    Последнее свойство очень важно не только для  взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с  речевой нагрузкой. Особенно полезным мы считаем этот способ в детской  практике, так как:

    1) предотвращено образование гематомы  и возможное послеоперационное  жевание онемевшей губы, языка  или щеки;

    2) легче проводить коррекцию прикуса  после терапевтических вмешательств;

    3) потенциальная токсичность препаратов  маловероятна из-за минимального  количества используемого раствора. 

    Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. 

    Предъявляемые к ним требования таковы:

    - создание и поддержание достаточно  высокого давления во время  инъекции;

    - наличие системы дозированного  выведения раствора;

    - наличие угловой насадки или  поворотной головки для изменения  угла наклона иглы по отношению  к зубу;

    - должны быть выполнены из материала,  выдерживающего различные способы  стерилизации;

    - небольшой вес, простота и удобство  в работе. 

    Применяемые инъекторы за счет редуктора увеличивают мышечную силу руки врача и позволяют развивать сильное давление.

    Поскольку эффективность обезболивания в  большой степени зависит от технических  возможностей инструментов, приведем краткие характеристики шприцев  нового поколения, которые используются в настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии.

    Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет 0,03 мм; длина иглы может быть 10,12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением. 
Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местноанестезирующий раствор должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор. 

    Техника проведения интралигаментарной анестезии.

    После удаления налета и антисептической  обработки (например, 0,06% раствором  хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 сек, в результате чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

    Иногда  при правильном введении иглы может  отсутствовать ток жидкости. Такое  возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или  стенке альвеолы либо при закупорке  самой иглы. В первом случае следует  изменить положение иглы, во втором - проверить, проходит ли раствор через  иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика: если в области вкола иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии 
является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.