Анафилактический шок

4.  Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после приема медикаментов?

5.  Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении?

6.  Имеется ли у больного профессиональный контакт с медикаментами и какими?

7.  Не вызывает ли обострения заболевания контакт с животными?

Кожные  аллергические пробы с лекарствами  ставят только специалистами-аллергологами  по строгим показаниям:

1.  Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами, при необходимости применения одного из них.

2.  Аллергические реакции в анамнезе (крапивница, кожный зуд и др.) с нечеткими указаниями на тот или иной медикамент при витальных показаниях к назначению одного из «подозреваемых» медикаментов.

3. Аллергические  реакции в анамнезе от одновременного  применения двух медикаментов  и более при витальных показаниях  к назначению одного из них.

5.  При назначении больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного медикамента, ранее многократно применявшегося.

Дифференциальный диагноз

• анафилактические реакции в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом;
• вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотензией;
• коллаптоидные состояния, связанные с приемом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом;
• феохромоцитома — у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией b₂-адренорецепторов Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипотензии, сопровождающиеся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм не возникают.

    Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными  проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием  бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока. 
 
 
 
 

Лечение

    Наиболее  целесообразно больного немедленно госпитализировать в отделение  интенсивной терапии. Однако транспортировать больного можно только после выполнения на месте неотложных мероприятий.

    Больного  следует поместить на твердую  поверхность, положить на спину, приподнять ноги, умеренно запрокинуть голову.

    На  этапе первичной медицинской помощи выполняются следующие мероприятия:

1. Прекращение дальнейшего  поступления предполагаемого  аллергена. Выполнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую деградацию тучных клеток и базофилов и выделение медиаторов. Место инъекции (или укуса пчелы) обкалывают 0,5—1,0 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если можно, проксимальнее инъекции лекарства-аллергена или укуса насекомого необходимо наложить жгут для ограничения дальнейшего распространения аллергена. При укусе насекомых жало должно быть удалено и на место ужаления целесообразно наложить холод. При холодовом анафилактическом шоке больного, наоборот, необходимо согреть, укутать в теплое.

2. Введение адреналина. Введение адреналина — первейшее мероприятие при выведении больного из анафилактического шока.

Адреналин проявляет следующие механизмы  действия при АШ:

• стимулирует a-адренорецепторы сосудов и повышает АД;
• стимулирует b1-адренорецепторы миокарда и оказывает инотропное действие;
• стимулирует b2-адренорецепторы бронхов и вызывает бронходилатацию;
• подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток и базофилов посредством стимулирования внутриклеточного 3,5-цАМФ;
• тормозит дегрануляцию тучных клеток и базофилов.

 

Одновременно  с обкалыванием адреналином места  поступления аллергена вводят 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно или, лучше, внутривенно, введение адреналина повторяют с интервалом  5–10 минут. В/в инфузия адреналина продлжается до стабилизации гемодинамики.

    Введение  адреналина малыми дробными дозами более  эффективно, чем разовое введение большой дозы, так как при низких дозах препарата на первый план выступает эффект (+стимуляции, в больших –стимуляции). 

3. Анафилактический шок является показанием для назначения глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), который вводятся внутривенно капельно в дозе от 1-5 мг/кг (до 10 мг/кг) в зависимости от тяжести шока. Глюкокортикостероиды рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть и длительность реакции невозможно.

4. Для купирования явлений бронхоспазма при рефрактерности к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 0,25 мл/кг 2,4% раствора эуфиллина, затем в дозе 0,5 мг/кг/ч. При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани проводят эндотрахеальную интубацию, переводят больного на ИВЛ. Если под действием адреналина отек гортани не проходит, а интубацию трахеи произвести не удается, необходимо выполнить коникотомию.

5. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, Их вводят в основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1% раствор димедрола, раствор тавегила или 2% раствор супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину).

6.  Если АД не стабилизируется, продолжить внутривенное капельное введение адреналина в дозе 0,04-0,1 мкг/кг/мин совместно с в/венной инфузией доамина в дозе 1-10 мкг/кг/мин (вводить до АД≥90) .

7.   При гипотензии и брадикардии  в/вено водится атропин в дозе 0,5-1,0мл. 0,1% р-р (при необходимости  повторное введение через 5-7 мин.). 

  Все больные в состоянии анафилактического  шока подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.

  Прогноз при анафилактическом шоке зависит  от своевременной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя 5—7 сут. после острой реакции. 
 
 

Профилактика

Профилактика  анафилактического шока включает:

— первичную  профилактику, которая направлена на предупреждение развития лекарственной  аллергии;

— вторичную  профилактику, направленную на предупреждение лекарственной аллергии у лиц  с аллергией;

— третичную  профилактику, предназначенную для  людей, перенесших анафилактический шок  или другие тяжелые проявления лекарственной  аллергии

Основными мерами профилактики анафилактического  шока являются:

— тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости лекарственных препаратов, фармакологическом анамнезе пациента с занесением в медицинскую документацию;

— оценку фармакотерапии, получаемой пациентом  в настоящий момент по поводу сопутствующих  заболеваний;

— предпочтение топическим и пероральным формам лекарственных средств парентеральному  введению;

— обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного, инъекционного  препарата, включая аллергены при  аллергенспецифической иммунотерапии;

— исключение иммунотерапии при неконтролируемой бронхиальной астме;

— наличие  при больных информации, которая  позволит даже при их бессознательном  состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании;

— у  больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в истории болезни перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

— проведение превентивной терапии при жизненных  показаниях к введению рентгеноконтрастных веществ у пациентов с анафилактическими реакциями в анамнезе;

— специальную  подготовку медперсонала процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов для оказания неотложной медицинской  помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний; 
 
 
 
 

Литература

1. Аллергические  болезни у детей. Руководство  для врачей/ Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М.: Медицина, 1998. — 381 с.

2. Березовская  З.Б., Мишук И.И., Слепова И.Г., Карасик О.Л. Анафилактический шок у больных с лекарственной аллергией// Врачебное дело. — 1991. — №3. -С.4-8.

3. Бережная  Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут С.И. Аллергология. Словарь-справочник. — Киев: Наукова Думка, 1986. -447 с.

4. Горячкина Л.А. Анафилактический шок (пособие для врачей). М., 2000. -34 с.

5. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астро-Принт, 1999. -С.416-423.

6. Клиническая  аллергология. Руководство для практических  врачей/ Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. -624 с.

7. Клиническая  иммунология и аллергология: В  3 т.: Пер. с нем./ Под ред.Л. Йегера. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. 1399 с.

8. Критические  состояния у детей (диагностика  и лечение)/ Под ред. И.Г. Шиленка. — Нижний Новгород, 1993. -34 с.

9. Лолор-мл. Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ. — М.: Практика, 2000. -С.357-394.

10. Лопатин  А.С. Анафилактический шок (методическая  разработка). М.: МЗ СССР, 1980. -32 с.

11.  Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы/ Под ред. Р.М. Хаитова. — М., 2000. — С.76-78.

12.  Неотложные состояния у детей. Справочник/ Под ред. Ю.Е Вельтищева, Б.А. Кобринского. М.: Медицина, 1994. -231 с.

13.  Паттерсон Рой, Грэммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — С.313-485

14.  Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1991. -470 с.

15.  Федосеева В.Н. , Порядин Г.В. и др. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. — Львов. 1997. -320 с.

16.  Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России// Иммунология. — 1998. — №3. -С.4-9.

17.  Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах. СПб.: СпецЛит, 2000. -715 с.

18.  Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей (экстренная врачебная помощь). — СПб.: Специальная литература, 1994. -340 с.