Анафилактический шок

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
 

Кафедра анестезиологии и реаниматологии 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ ПО ТЕМЕ: «Анафилактический шок» 
 
 
 
 
 
 

Минск, 2011. 
 
 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.    Введение.

2.    Этиология  и патогенез.

3.    Клиническая  картина.

4.    Диагноз  и дифференциальный   диагноз.

5.    Лечение.

6.    Профилактика.

7.    Литература. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

    В последние годы отмечается увеличение числа аллергических заболеваний. В том числе наблюдается рост  острых аллергических реакций и состояний, нередко угрожающих жизни больного и требующих неотложной помощи. Наиболее тяжелым проявлением системных аллергических реакций является анафилактический шок.

    Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный и phylaxis—защита) был введен P.Portier и C.Richet в 1902 г.

    Вначале анафилаксия считалась экспериментальным  феноменом; затем аналогичные реакции  были обнаружены у людей, их стали  обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди  мужчин. 

    Анафилактический шок — угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Этиология и патогенез

    Анафилактический  шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные  вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены — низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина.

    Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут проникать  в организм:

• пероральным
• парентеральным
• чрескожным
• ингаляционным путями.

 

Наиболее  распространенными этиологическими  факторами анафилактического шока являются:

1. Лекарственные препараты:

• Антибактериальные препараты.
• Препараты НПВС.
• Анестетики.
• Рентгеноконтрастые вещества.
• Йодсодержащие препараты.
• Миорелаксанты.
• Витамины (особенно группы В).

2. Укусы насекомых (пчелы, осы, шершни).

3. Пищевые продукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., пищевые биодобавки).
4. Физические факторы (общее переохлаждение).
5. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски и т.д.).

 

Патогенез:

По механизму  развития анафилактический шок является типичной IgE- опосредуемой аллергической реакцией. В иммунологическую стадию вследствие взаимодействия повторно проникающего во внутреннюю среду организма аллергена и фиксированных на тучных клетках и базофилах специфических IgE-антител происходит изменение структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран эффекторных клеток и высвобождение преформированных (гистамина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов и др.) и синтезируемых de novo (лейкотриенов, простагландинов, простациклинов, тромбоксанов) медиаторов (патохимическая стадия). Воздействие указанных биологически активных веществ на внутренние органы и ткани организма обусловливает формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим возникновением отека органов (патофизиологическая стадия).

Анафилактоидные реакции клинически идентичны анафилаксии, но вызваны не взаимодействием антиген-антитело, а являются результатом прямого или опосредованного  (в том числе через активацию системы комплемента) действия различных веществ на тучные клетки и базофилы, вызывающих высвобождение медиаторов аллергии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Клиническая картина

    Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны  ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным  развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена  не влияет на картину и тяжесть  течения анафилактического шока. Симптомы анафилактического шока могут  возникать внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или спустя 1-2 часа.

Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но определяющими признаками в ней являются падение артериального  давления с развитием в тяжелых  случаях сосудистого коллапса вследствие:

• расширения периферических сосудов
• спазм гладких мышц бронхов (приступ удушья или стридорозное дыхание) и кишечника (с возникновением рвоты, диареи)
• нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным стазом и гемолизом
• отек гортани, легких и мозга возникающий вследствие повышения сосудистой проницаемости

В зависимости  от выраженности органических нарушений  выделяют несколько вариантов течения  анафилактической реакции: 

• респираторный (астмоидный);
• кожный;
• васкулярный;
• абдоминальный.

 

Респираторный вариант характеризуется, прежде всего, удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом (особенно часто у больных бронхиальной астмой), в других — ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка на вдохе, чувство стеснения в груди, кашель.

Кожный  вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, отеком Квинке.

Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и нервного аппарата. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором — нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию.

Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже — в надчревной области), тошнотой, рвотой.

    В зависимости от степени выраженности  клинических проявлений различают три степени тяжести анафилактического шока:

• легкую,
• среднетяжелую
• тяжелую.

    При легком течении анафилактического шока нередко наблюдается короткий (в течение 5-10 минут) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные при легком течении анафилактического шока успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. АД резко снижено (до 60/30-50/0 мм. рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 120-150 уд/мин, нередко экстрасистолия.

    При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже — к брадикардии, АД не определяется. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги.

    Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины и, если больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и диффузный цианоз кожных покровов, губ. На лбу выступают крупные капли пота, зрачки расширяются, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс почти не прощупывается.

    При выходе из анафилактического шока у  больного отмечаются слабость, вялость, заторможенность, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.

    Нередко после анафилактического шока развиваются  поздние осложнения (аллергический  миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии), которые являются причиной смерти больного. Через 1-2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Диагноз и дифференциальный   диагноз

Диагноз анафилактического шока в большей  части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции  с инъекцией лекарственного препарата  или укусом насекомым, характерные  клинические проявления без труда  позволяют поставить диагноз  анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных  мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:

1.  Сбор аллергологического анамнеза

2.  Постановка кожных аллергических проб

3.  Проведение провокационных аллергических тестов

4.  Лабораторные методы

    При сборе аллергологического анамнеза необходимо выяснить:

1.  Страдает ли больной или его родственники аллергическими заболеваниями?

2.  Получал ли больной лекарственный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?

3.  Какими лекарственными средствами больной лечился продолжительное время?