Амбулаторна хірургія

1.10. АМБУЛАТОРНА  ХІРУРГІЯ

1.10.1. СТРУКТУРА ХІРУРГІЧНОЇ СЛУЖБИ  ПОЛІКЛІНІКИ

    Лікування хворих із хірургічними захворюваннями і травмами, які не потребують ліжкового режиму та складного хірургічного втручання здійснюють у хірургічних відділеннях та кабінетах поліклінік усіх рівнів, в амбулаторіях дільничних лікарень, у травмпунктах, а також на фельдшерсько - акушерських пунктах. У більшості випадків ці заклади є першим етапом у  розпізнаванні та лікуванні різних захворювань та травм. У хірургічних відділеннях або кабінетах поліклініки (амбулаторії) крім прийому хворих, проводять  невеликі за об'ємом операції, перев'язки, введення медикаментів, накладання  гіпсових пов'язок і т. п.

 Обсяг діяльності  хірургічного відділення поліклініки  залежать від потужності поліклініки, складу приміщень, штатів, обладнання, кількості лікарських  відвідувань (хворих до лікаря, лікарів до хворих на дому). За наказом Міністерства охорони здоров'я України на 10 000 дорослого населення передбачено 0,4 посади лікаря-хірурга у поліклініці. На кожну посаду хірурга введено дві посади медичної сестри та 0,5 ставки санітара. Робоче навантаження хірурга складає 9 прийнятих хворих у поліклініці і 1,25 - на дому на годину. У містах  із населенням 200 000 чоловік, а у обласних центрах на кожних 10 000 жителів  при одній із поліклінік створюється травматологічний пункт із цілодобовим чергуванням травматолога. У менших населених пунктах медична допомога  травматологічним хворим надається травматологом або хірургом поліклініки. У поліклініках, де в штаті працює не менше 6 хірургів, організовують хірургічне відділення, при меншій кількості хірургів - хірургічний кабінет. Структура хірургічного відділення поліклініки залежить від кількості обслуговуваного населення. В умовах районної поліклініки до складу хірургічного відділення, як правило, входить: кабінет хірурга, перев'язувальна й операційна. У кабінеті проводиться загальний огляд хворих, у перев'язувальній оглядають  хворих із відкритими пошкодженнями і проводять перев'язки, операційна служить для виконання чистих операцій. Гнійні операції при наявності трьох кімнат здійснюють у перев'язочній.

 Згідно з існуючими  нормативами, хірургічне відділення  типової міської  поліклініки  повинно мати наступний склад  приміщень (рис. 1.10.1).  У великих поліклініках, крім цього, розгортають оглядовий, травматологічний кабінет із кімнатою для накладання гіпсу, кабінети уролога, онколога.  У малих та середніх за величиною поліклініках повинні бути, як мінімум, кабінет завідуючого, хірургічний кабінет, операційна, чиста перев'язочна, гнійна  перев'язочна, стерилізаційна з матеріальною, автоклавова.

Рис. 1.10.1. Примірна схема розташування хірургічного відділення поліклініки:

1 - автоклавна; 2 - чиста операційна; 3 - передопераційна;

4 і 6 - кабінет лікаря; 5 - перев'язочна; 7 - кімната длягіпсування; 

8 - матеріально-інструментальна; 9 -кімнатадля післяопераційних хворих;

10 - зал очікування.

Хірургічний кабінет

Під хірургічний кабінет відводять світлу кімнату площею 15 м. Згідно з існуючими положеннями, кабінет повинен бути обладнаний усім необхідним для прийому хворих: столом письмовим для хірурга, столом для медичної сестри, 3 стільцями, 2 табуретками, кушеткою з підголовником, підставкою для ніг, вішалкою, рукомийником, дзеркалом, кронштейном для рушника, шафою для

медичної документації

(карток амбулаторних хворих, довідок,  рецептів тощо). Хірурги поліклініки  проводять амбулаторний прийом, обстежують хворих, виконують невеликі  операції, перев'язки, проводять консультації та консервативне лікування. Із невідкладних хірургічних втручань виконують: первинну хірургічну обробку невеликих ран кінцівок і тулуба, вправлення свіжих неускладнених вивихів кісток, розкриття невеликих гнійників (панарицію, абсцесу, фурункула) та ін. У плановому порядку в поліклініці можна проводити: видалення невеликих доброякісних пухлин шкіри і підшкірно-жирової клітковини (атероми, ліпоми тощо, крім пігментованих невусів і гемангіом) та ін. Всі видалені при операціях патологічні тканини направляються для гістологічного дослідження, а отриманий ексудат - для бактеріологічного і цитологічного досліджень. Крім цього, хірург поліклініки направляє на обстеження і лікування хворих у хірургічні стаціонари лікарень. При наявності гострого хірургічного захворювання (гострого апендициту, холециститу, проривної виразки шлунка тощо) хірург або медична сестра викликає машину швидкої допомоги, яка доставляє хворого в хірургічне відділення стаціонару.

Перев'язочна

Для перев'язування хворих виділяють дві перев'язочних: для "чистих" хворих та хворих із гнійними захворюваннями. При відсутності такої можливості організовують одну перев'язочну з виділенням інструментарію та матеріалу для роздільного перев'язування "чистих" та "гнійних" хворих. Під перев'язочну відводять світлу кімнату площею не менше 15-20 м², стіни якої викладені плиткою, а стеля викрашена масляною фарбою. Кватирки на вікнах затягнуті металевою сіткою та двома шарами марлі. Перев'язочну слід утримувати в ідеальній чистоті, регулярно прибирати і провітрювати. Для зменшення мікробного забруднення повітря періодично включають бактерицидну лампу. Всі меблі в перев'язочній мають бути простими і зручними, з гладкими поверхнями, краще викрашеними світлою емалевою фарбою. У перев'язочній повинен бути: стіл перев'язувальний (для стерильного перев'язувального матеріалу та інструментарію), стіл для перев'язування хворих (при відсутності спеціальної кімнати його використовують для накладання гіпсових пов'язок), малий пересувний інструментальний столик, табуретки, бікси з підставками, набір інструментарію, матеріальна шафа. Із основних медикаментів у перев'язочній повинні бути: спирт, бензин, розчин фурациліну (1:5000), 0,1 % розчин хлоргекседину, 3 % розчин пероксиду водню, клеол тощо. Крім цього, повинно бути все необхідне для проведення наркозу та місцевого знеболювання. Для забезпечення невідкладної допомоги, в перев'язочній слід мати спеціальний набір стерильних інструментів для трахеостомії та веносекції.

Перед початком роботи накривають стерильний стіл з інструментарієм та матеріалом, набір яких міняється залежно від характеру й об'єму роботи.

"Чисту" перев'язочну використовують  для проведення перев'язок після  чистих операцій та травм. У  перев'язочній можна проводити:  хірургічну обробку невеликих ран; накладання швів, пов'язок; видалення врослого нігтя; вправлення нескладних вивихів; пункцію та катетеризацію сечового міхура тощо. У "гнійній" перев'язочній здійснюють лікування хворих із гнійними захворюваннями та ранами: розкриття панарицію, абсцесу, флегмони тощо.

Операційна

Під операційну відводять велику (не менше 18-20 м²), світлу кімнату, з гладкими стінами, викрашеними масляною фарбою або обкладеними плиткою, забезпеченою кондиціонером і хорошою вентиляцією. Підлогу операційної покривають плиткою або лінолеумом. Кватирки на вікнах повинні бути закритими металевою сіткою та двома шарами марлі. Із обладнання в операційній знаходиться операційний стіл, безтіньова лампа, пересувна лампа-рефлектор, великий стіл для стерильного інструментарію, пересувний столик для інструментарію та матеріалу, столик для медикаментів, стерильні бікси з матеріалом на підставках, наркозний столик, портативний наркозний апарат, бактерицидні випромінювальні лампи, набір медикаментозних засобів (спирт, антисептичні розчини, антибіотики тощо). Для нормальної роботи операційної слід мати невелику передопераційну, в якій встановлюють рукомийники, сухожарову шафу, ножиці для нігтів, пісочний годинник, щітки для миття рук, корнцанг у банці з трійним розчином і т. ін.

Поблизу операційної необхідно мати матеріальну кімнату для зберігання інструментарію, перев'язувального матеріалу, медикаментів і т. ін., а також стерилізаційну з сучасними сухожаровими шафами, паровими електричними автоклавами.

     Планові операції проводять на початку робочого дня, до прийому хворих. Напередодні складають список операцій, де вказують їх черговість, прізвище хворого, хірурга, операційної сестри. Передопераційне заключення хірург записує в індивідуальну карту амбулаторного хворого, де вказує діагноз, показання до операції, вид знеболювання. Напередодні операції хворому рекомендують прийняти душ або ванну, змінити білизну. В операційній проводять переважно планові "чисті" операції: видалення доброякісних пухлин шкіри, підшкірно-жирової клітковини (атероми, фіброми, ліпоми тощо); видалення сухожильних гагліїв, гігром; пункцію суглобів, слизових сумок при бурситах; екзартикуляцію та ампутацію фаланг; видалення сторонніх тіл і т. ін. Всі оперативні втручання здійснюють тільки в умовах адекватного знеболювання (місцевої інфільтративної або провідникової анестезії, в окремих випадках застосовують наркоз).

Об'єм лікувально-діагностичної роботи хірургічного відділення (кабінету) залежить від потужності поліклініки, умов роботи, обладнання, укомплектованості кадрами, активності і кваліфікації хірургів, а також від рівня забезпечення населення стаціонарною допомогою тощо.

Травматологічний кабінет

До складу травматологічного кабінету повинні входити: кабінет лікаря, перев'язочна, операційна, кімната для гіпсування. Крім перерахованих приміщень, доцільно мати ізолятор для травматологічних хворих, яких приймають у стані алкогольного сп'яніння. При неможливості виділити такі приміщення обмежуються кабінетом лікаря, який використовують як перев'язочну, і кімнату для накладання гіпсу. В окремих випадках травматологічний кабінет та хірургічне відділення поліклініки можуть мати спільну загальну "чисту" операційну. Якщо травматологічний кабінет функціонує цілодобово, то його доцільно розташувати окремо від хірургічного відділення, на першому поверсі з окремим входом із вулиці. Обладнують травматологічний кабінет відповідно до встановлених норм: стіл для приготування гіпсових бинтів; стіл для накладання гіпсових пов'язок, покритий клейонкою; апарати для вправлення переломів; тази для приготування гіпсових пов'язок; сито для просіювання гіпсу; спеціальні ножиці для розтину гіпсових пов'язок; пилка; кутомір; сантиметрова стрічка; клейончасті фартухи, нарукавники; хірургічний інструментарій для перев'язок, проведення первинної обробки ран і т. ін. Травматологічний кабінет поліклініки повинен бути забезпеченим протиправцевою сироваткою, анатоксином, антибіотиками, антисептичними хімічними засобами, гіпсом. Слід зазначити, що хворі з різними пошкодженнями складають 40-50 % усіх хірургічних хворих.

1.10.2. ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКИЙ  ПУНКТ

На невеликих підприємствах  та в умовах сільської місцевості на відповідній території для  надання медичної допомоги населенню  створені фельдшерсько-акушерські пункти. При формуванні мережі ФАПів враховують чисельність населення в конкретному поселенні, а також відстань від нього до пунктового села. Згідно з діючими нормативами, ФАПи можна організовувати в селах, що знаходяться на відстані 6 км і більше від пунктового села з населенням менше 300 чоловік, а також на відстані не менше 2 км від пунктового села з чисельністю населення 700 і більше жителів. В окремих випадках фельдшер може замінити лікаря в здоровпункті, амбулаторії, тимчасово завідувати сільською лікарською дільницею. При невеликих лікарнях фельдшер може здійснювати чергування в лікарні, приймальному відділенні.

В умовах фельдшерсько-акушерського пункту всю хірургічну роботу виконують в одній кімнаті. Тут поміщають стіл з інструментами, перев'язувальним матеріалом і медикаментами. На перев'язувальному столі повинно бути завжди достатня кількість стерильних інструментів (10-15 пінцетів, 5-10 кровоспинних затискачів, 2-4 пари ножиців, 2-3 скальпелі, 2-3 шпателі). В міру забруднення інструментів їх дезінфікують, миють і знову стерилізують.

У цій же кімнаті поміщають  кушетку для огляду хворих, яку  відгороджують ширмою. У кімнаті повинно бути відро і таз для брудних пов'язок, умивальник для миття рук.

Обов'язки фельдшера

Основним завданням  роботи фельдшера і акушерки є: здійснення лікувально-профілактичної допомоги населенню, проведення амбулаторного прийому, надання допомоги хворим вдома, виконувати призначення лікарів, своєчасне надання першої медичної допомоги, діагностика хірургічних захворювань або припущення про їх наявність та направлення таких хворих у лікарню. Фельдшер і акушерка повинні швидко та кваліфіковано надавати першу медичну допомогу потерпілим з ушкодженнями та своєчасно організовувати транспортування таких хворих у лікувальний заклад. Поряд із цим, фельдшер і акушерка приймають участь у диспансеризації хворих на хронічні захворювання, направляють на операцію диспансерних хворих із грижами, варикозним розширенням вен, захворюваннями артерій кінцівок, а також хворих із пухлинами різних локалізацій. Організовують огляди та консультації при планових виїздах лікарів на дільниці, а також експертизу тимчасової втрати працездатності. Під керівництвом лікаря, а в окремих випадках і самостійно, фельдшер і акушерка має право виконувати такі маніпуляції та операції: видалення сторонніх тіл із м'яких тканин, перев'язку кровоточивої судини, первинну обробку і накладання шкірних швів на рану, розкриття поверхневих гнійників (підшкірного панарицію, абсцесу, тощо). Фельдшер і акушерка мають право пунктувати вени, брати з них кров для досліджень; вводити лікарські засоби підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно; вправляти нескладні вивихи, накладати гіпсові пов'язки; проводити місцеву анестезію за допомогою хлоретилу, змазування розчином новокаїну, лідокаїну та їх введення. Вони повинні володіти методикою тампонади при носових, маткових кровотечах, уміти провести катетеризацію м'яким катетером сечового міхура, промити шлунок, виконати будь-яку клізму (очисну, сифонну), надати невідкладну медичну допомогу при нещасних випадках (травмі, отруєнні, утопленні, асфіксії і т. ін.); володіти прийомами реанімації, закритого масажу серця і штучного дихання. Фельдшер і акушерка під безпосереднім керівництвом лікаря можуть асистувати на операціях, переливати кров та її компоненти, проводити нескладні види наркозу (інгаляційний, внутрішньовенний). Фельдшер і акушерка можуть виконувати обов'язки операційної сестри, анестезистки, маніпуляційної сестри тощо.

Особлива відповідальність покладається на фельдшера й акушерку ФАПу з профілактики захворюваності, травматизму. Вони повинні аналізувати причини їх виникнення. Крім цього, фельдшер і акушерка проводять санітарно-освітню роботу. З огляду на це вони повинні володіти знаннями з основних питань хірургії, невідкладної допомоги при захворюваннях і травмах, їх лікування та профілактики.