Агранулоцитоз

Министерство здравоохранения  Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра госпитальной терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

На тему: Агранулоцитоз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка 20-й группы

5 курса лечебного факультета

 Кореневская А.С.

 

 

 

 

 

 

 

 

Витебск 2012

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение	3
1 Этиология	3
2 Патогенез	4
3 Клиническая картина	5
4 Диагностика	6
5 Дифференциальная диагностика	6
6 Лечение	7
7 Агранулоцитоз у детей	8
8 Профилактика агранулоцитоза	8
Заключение	8
Список использованных источников	9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Агранулоцитоз представляет собой патологическое состояние, при котором наблюдается снижением содержания в крови (менее 750 в 1 мкл) нейтрофилов (нейтропения) - <500мкл + эозинофилы и базофилы = 0,на фоне лейкопении            1-3*10⁹/литр, при котором увеличивается восприимчивость организма к бактериальным и грибковым инфекциям.

Агранулоцитоз, в подавляющем большинстве случаев является синдромом какого-то общего заболевания.

 

1 ЭТИОЛОГИЯ

 

Агранулоцитоз бывает следствием нарушения образования нейтрофилов, краевого стояния нейтрофилов (скопления у стенок сосудов) с перераспределением в крови, их ускоренной утилизации и сокращения времени жизни. Состояние может быть острым (развивается за несколько дней) или хроническим (продолжается месяцы и годы). Иногда это изолированная аномалия, а в других случаях - проявление иного гематологического (связанного с кровью) заболевания.

Наиболее часто агранулоцитоз вызывают:

Медикаменты (60%). В этом случае лекарственный препарат сам по себе не обладающий миелотоксическим эффектом начинает играть роль гаптена, при этом провоцируя выработку клона лимфоцитов, обладающих киллерным действием на клетки миелоидного ростка, в частности на клетки миелопоэза. К этим препаратам относятся препараты, которые широко используются в клинической практике ( около 300 препаратов):

– антитиреоидные препараты (мерказолил), хлорамфеникол (левомицетин);

– пиразолоновый ряд ненаркотических анальгетиков (анальгин, бисептол и др.). Данные препараты вызывают агранулоцитоз гаптенового генеза. Необходимо учитывать, что агранулоцитоз развивается независимо от дозы препарата;

– сульфаниламиды и антибиотики;

– противотуберкулезные препараты;

– снотворные;

– транквилизаторы;

– вакцины;

– цитостатики. Однако при приеме цитостатиков мы ожидаем развитие агранулоцитоза, который является закономерной реакцией на данную терапию. Эффект от цитостатической терапии напрямую связан с дозой.

 Химические вещества (бензин, бензол, алкоголь)

 Вирусные инфекции (гепатиты, грипп, инфекционный мононуклеоз). Кроме того инфекция протекает с аллергическим компонентом и является предрасполагающим фактором к развитию агранулоцитоза.

Идиопатический (нет явной причины).

 

 

2 ПАТОГЕНЕЗ

 

По патогенезу агранулоцитоз делится на две основные группы — миелотоксический и иммунный.

Иммунный агранулоцитоз характеризуется разрушением гранулоцитов в периферической крови или костном мозге под влиянием лейкоцитарных антител. Миелотоксический агранулоцитоз вызывается воздействием различных агентов непосредственно на костный мозг, приводящим к угнетению пролиферативной активности гранулоцитарных элементов

Дадим сравнительную характеристику аутоиммунному и миелотоксическому агранулоцитозу (табл. 1)

Таблица 1

Сравнительная характеристика аутоимунного и миелотоксического агранулоцитоза

Признак	Аутоиммунный (иммунный)	Миелотоксический
Уровень поражения клеток	Поражения клеток различный (могут поражаться ранние клетки, могут поражаться зрелые или созревающие клетки). Однако, чаще антитела образуются к зрелым клеткам.	Погибают пролиферирующие, ранние клетки. Зрелые клетки некоторое  время циркулируют в крови.
Поражение ростков	Антитела направлены только на нейтрофилы	Трехростковый
Скорость развития агранулоцитоза	Очень быстро (часы), так как  сразу погибают зрелые клетки	Развивается через несколько  дней
Выход из агранулоцитоза	Быстрый	Минимум 2 недели
Связь с дозой воздействия	Не связан	Напрямую связан с дозой
Сохранность ранних клеток	Сохранены	Снижаются в первую очередь
Механизм развития	Гибель клеток происходит под действием антител. В этом случае лекарство является гаптеном. Происходит лизис нейтрофилов. Если участвует комплемент, то идет комплексное иммунное повреждение, то есть образование циркулирующих иммунных комплексов. Пример: если здоровому человеку ввести плазму больного , то у него разовьется агранулоцитоз.	Происходит нарушение  внутриклеточного метаболизма и  нарушение пролиферации.
Механизм развития	Развивается на фоне системных  заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), хронический  гломерулонефрит, миелома, лимфома.	Чаще всего вызывает аминазин (прямое токсическое воздействие), цитостатики, мерказолил (однако при его приеме имеет место неблагоприятный статус больного), левомицетин ( в данном случае важен генетический фон). Может быть индивидуальная идиосинкразия (ферментные дефекты врожденного характера: это касается самих гранулоцитов). Может быть нарушение метаболизма лекарств из-за дефекта печеночных клеток, нарушения выведения продуктов метаболизма лекарственных веществ из-за патологии почек.

Редко встречается циклическое  течение (циклическая форма агранулоцитоза): 3-4 дня агранулоцитоз, затем перерыв 21 день, а потом опять все повторяется. Патогенез не ясен. Вероятен иммунный компонент.

 Рецидив агранулоцитоза свойственен для всех форм, однако, механизмы рецидивов не всегда ясны.

 

3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Основные клинико-гематологические признаки острых агранулоцитозов: выраженная интоксикация на фоне ангины, афтозного стоматита, язвенно-некротического поражения небных дужек, язычка, твердого неба, десен, иногда желудочно-кишечного тракта, легких, печени, половых органов; нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов (шейные, подчелюстные и др.); глубокие изъязвления тканей могут сопровождаться обильными кровотечениями из разрушенных сосудов; при некротической энтеропатии возможно развитие перфорации кишки и перитонита; пневмонии отличаются скудными физическими и рентгенологическими данными; нередко встречаются нарушения функции печени и почек. Поражение агранулоцитопоэза, как правило, характеризуется абсолютной нейтропенией и снижением абсолютного количества лейкоцитов; в гемограмме могут встречаться единичные бластные и плазматические клетки, увеличено количество эозинофилов; в миелограмме обычно преобладают промиелоциты и миелоциты, число зрелых нейтрофилов снижено вплоть до полного отсутствия, обнаруживаются относительный лимфоцитоз и увеличение числа плазматических клеток; нередко наблюдаются также изменения эритро- и тромбоцитопоэза.

Хронические нейтропении представляют собой отдельную нозологическую форму или синдром при различных заболеваниях. Среди них выделяют идиопатическую форму с отсутствием указаний на воздействие какого-либо этиологического фактора и требующую лечения лишь при диагностированных инфекциях. Иммунная форма по своему патогенезу не отличается от механизма развития острых иммунных нейтропении.

Врожденные нейтропении по своему патогенезу и клинико-гематологической картине представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Приводим некоторые из них.

Инфантильный генетический агранулоцитоз (болезнь Костмана) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерными признаками являются тяжелые инфекции, приводящие к гибели больных через 5—10 мес. после рождения, абсолютная глубокая нейтропения, в миелограмме преобладают промиелоциты, более зрелые гранулоциты практически отсутствуют. Механизм развития гранулоцитопении обусловлен дефектом гемопоэтических стволовых клеток.

Наследственная нейтропения — заболевание аутосомно-доминантного типа, отличается доброкачественным течением. Склонность к инфекциям проявляется с первых месяцев жизни и с возрастом стихает. Патогенез развития нейтропении при различных вариантах заболевания не однозначен (нарушение созревания нейтрофилов в костном мозге, торможение поступления их в периферическую кровь, иммунные и регуляторные расстройства и др.).

Циклическая нейтропения также наследуется по аутосомно-доминантному типу, обычно проявляется в раннем детстве или юности. Как правило, в течение 3—5 дней наблюдаются выраженная нейтропения, лихорадка, инфекции, затем в среднем к 21-му дню больные практически выздоравливают. Прогноз относительно благоприятный, с возрастом клиническая симптоматика стихает. В основе патогенеза лежит ингибиция пролиферации стволовых клеток зрелыми нейтрофилами костного мозга, не исключается и дефект на уровне гемопоэтических стволовых клеток.

 

4 ДИАГНОСТИКА АГРАНУЛОЦИТОЗА

 

Общий анализ крови: общее количество лейкоцитов меньше 1,0х10⁹/л, гранулоцитов меньше 0,75х10⁹/л. Увеличена СОЭ. Может быть нормохромная  анемия, тромбоцитопемия.

Общий анализ мочи: норма или лейкоцитурия, гематурия, протеинурия при инфекционно-воспалительном поражении почек.

Биохимический анализ крови: положительный тест на СРП, увеличенное содержание альфа-2- и гамма-глобулинов, фибриногена, фибрина.

Положительные результаты посева крови на стерильность: идентифицирует возбудитель сепсиса. Обычно это Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.

Иммунологический  анализ: высокий титр антигранулоцитарных аутоантител.

Морфологический анализ стернального пунктата: резко выраженное уменьшение количества или полное отсутствие клеток гранулоцитарных популяций. Может быть снижено содержание мегакариоцитов, эритроидных предшественников, умеренно  повышение содержание плазматических клеток.

Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии. 

 

5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

В большинстве случаев  диагностика агранулоцитоза проводится на основании клинической картины, исследования периферической крови и миелограммы.

 Затруднения в постановке  диагноза могут быть при наличии  некротических процессов, сопровождающих  такие заболевания, как дифтерия, ангина, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез легких и т. д.  В таких случаях очень важно  своевременно исследовать периферическую  кровь. Агранулоцитоз следует дифференцировать от алейкемнческой формы острого лейкоза. Решающим диагностическим критерием является исследование костного мозга. При остром лейкозе наблюдается властная метаплазия, что не характерно для агранулоцитоза.

 

6 ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение агранулоцитоза любого происхождения требует немедленного устранения вызвавшей его причины: цитостатического препарата, ионизирующего излучения, медикамента-гаптена, спровоцировавшего иммунный конфликт, и так далее. Терапия агранулоцитоза, осложняющего течение ревматоидного артрита или рассеянной красной волчанки, прежде всего должна быть направлена против основного заболевания.

При миелотоксическом агранулоцитозе стероидные гормоны не показаны. При снижении числа лейкоцитов до 50—200 клеток в 1 мкл необходима заместительная терапия — переливание лейкоцитного концентрата. Одномоментно переливают более 15— 20 млрд. клеток. У онкологических больных хороший эффект отмечен при использовании лейкоцитной массы, полученной от больных с хроническим миелолейкозом в развернутой стадии болезни. Пересадку костного мозга используют только при остром тотальном облучении в дозах, превышающих 600 рад на костный мозг. Наряду с применением патогенетических средств используют и симптоматическую терапию: в случае упорной гипертермии до 39—40° при миелотоксическом агранулоцитозе (но не иммунном!) больным дают анальгин до 2—3 г в сутки или ацетилсалициловую кислоту — 2 г в сутки.

В лечении иммунного агранулоцитоза решающая роль принадлежит преднизолону в дозе 1—1,5 мг на 1 кг веса или его аналогам в адекватных дозах, а при отсутствии эффекта — в 2—3 раза больше. При тяжелом поражении слизистых оболочек препарат вводят парентерально. Курс — 7—10 дней или до ликвидации агранулоцитоза. Заместительная терапия переливаниями лейкоцитной массы показана только при инфекционных осложнениях.

Для профилактики инфекции больных необходимо помещать в боксы  или изоляторы, где создаются  асептические условия. Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками необходима при падении числа гранулоцитов до 750 в 1 мкл. Внутрь назначают неабсорбируемый антибиотик неомицин до 2—3 г в день (против кишечной палочки), полимиксин В по 150—200 мг в день (против синегнойной палочки). Кроме того, назначают антибиотик широкого спектра действия — гарамицин внутримышечно по 40—80 мг 2—3 раза в день, или оксациллин по 4—6 г в день внутрь, или олететрин до 2 г в день внутрь. Обязательно принимать нистатин до 10.000.000 — 15.000.000 ЕД в сутки. Для систематического полоскания рта используют раствор леворина 1 : 500. Язвочки на слизистой оболочке рта и губ смазывают облепиховым маслом. При развитии стафилококкового сепсиса показано введение антистафилококкового гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы. При появлении поносов, вздутиях живота, упорных сильных болях в животе больного необходимо перевести на парентеральное питание, становится необходимым наблюдение хирурга. Прободение язв кишечника, характеризующееся слабыми признаками раздражения брюшины, нарастающим вздутием живота, угасанием перистальтики кишечника, появлением выпота в брюшной полости, делает необходимым срочное оперативное вмешательство.

 

7 АГРАНУЛОЦИТОЗ У ДЕТЕЙ

 

В развитии агранулоцитоза у детей играют роль те же механизмы, что и у взрослых. Клиническая картина мнелотоксического и иммунного агранулоцитоза соответствует таковой у взрослых.