Неонатальный период

     Учитывая  незрелость нервной системы, недоношенному  ребенку следует создавать охранительный  режим, оберегать его от сильных  внешних раздражителей: громкой  музыки, криков, яркого света. Следует больше разговаривать и брать на руки недоношенного ребенка, что способствует его психическому развитию. Сенсорная стимуляция играет огромную роль в неврологическом и физическом созревании. Однако необходимо помнить о быстрой утомляемости недоношенных.

     Для профилактики респираторных заболеваний, учитывая склонность таких детей  к застойным явлениям, следует  чаще менять положение недоношенного  младенца в кроватке.

     Брать на руки ребенка следует медленно, так как вследствие сосудистой дистонии при перемене положения тела ребенка может легко развиваться нарушение кровоснабжения головного мозга.

     Все недоношенные дети осматриваются невропатологом, отоларингологом, окулистом на первом месяце жизни. При выявлении нарушений  со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находятся под наблюдением специалиста соответствующего профиля. 

     Выхаживание недоношенного ребенка после  выписки из стационара осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, которая зависит от выявления факторов риска развития патологии. Недоношенные новорожденные относятся ко II группе здоровья. Необходимы строгое выполнение врачебных рекомендаций и тесный контакт с семьей. Чаще всего для недоношенных характерны отставание в физическом и нервно-психическом развитии, неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота); отдаленными последствиями являются умственные и личностные дефекты. Неблагоприятные исходы (инвалидность и смерть) в ряде случаев обусловлены низким социально-экономическим статусом семьи, дефицитом внимания к ребенку и неправильным воспитанием.

     Среди переношенных новорожденных заболеваемость и смертность также значительно  выше, чем у доношенных детей. У них чаще бывают асфиксия, родовая травма центральной нервной системы, аспирационный синдром, пиодермия, острые респираторные заболевания, задержка психического развития, склонность к избыточной массе тела, висцеровегетативные нарушения (повышенная возбудимость, срыгивания, запоры, дискинезии желудочно-кишечного тракта).

     Программа реабилитации, как и у недоношенных детей, составляется в индивидуальном порядке в соответствии с выявленными  факторами риска.

     Учитывая  склонность переношенных новорожденных к избыточной массе тела, рекомендуют увеличить число кормлений (7 вместо 6), но уменьшать разовый объем пищи в первые месяцы жизни. При выраженной сухости кожи, ее шелушении хороший эффект оказывают гигиенические ванны, смягчающие и питающие кожу. Для этого в воду добавляют ржаные или пшеничные отруби, картофельный крахмал (50—100 г на 10 л воды). Детским мылом при сухой коже можно пользоваться не чаще 2 раз в неделю. В связи с дисфункцией нервной системы назначают охранительный режим. Дают рекомендации по развитию двигательных навыков и воспитанию, учитывая физиологические особенности недоношенных и переношенных новорожденных.

     ЛЕКЦИЯ  № 5. Наблюдение ребенка  в постнатальном  периоде

     На  первом году жизни участковый врач ежемесячно осматривает ребенка в поликлинике. Осмотр включает сбор анамнеза, объективное обследование, инструктаж и регистрацию информации в истории развития ребенка (ф. № 112).

     Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на психологический климат в семье  после появления ребенка, вопросы вскармливания, ухода и воспитания.

     Объективный осмотр

     При объективном обследовании оценивают  физическое развитие методом центильных характеристик, нервно-психическое  развитие по линиям развития. Особое внимание необходимо обратить на пропорциональность и гармоничность развития, становление двигательной активности.

     Проводится  посистемный осмотр. При обследовании кожи у детей с аллергической  предрасположенностью могут быть выявлены устойчивые опрелости, а с 2–3 месяцев  – атопический дерматит. На слизистой полости рта при плохом уходе, ослабленной иммунологической защите бывают молочница (белесоватые налеты), афтозный стоматит.

     Малый родничок обычно закрывается на втором месяце жизни, большой родничок –  к 16 месяцам. Безусловные рефлексы постепенно исчезают к 3-месячному возрасту. Гуление и лепетание к 4–6 месяцам приобретает эмоциональную окраску (требование, недовольство), к первому году ребенок может говорить простые слова. 

     На  первом году жизни могут быть выявлены врожденные пороки развития внутренних органов, которые не проявляли себя в периоде новорожденности.

     Это врожденные пороки сердца, почек, ЦНС, органов пищеварения, легких, наследственные нарушения обмена веществ. При выявлении  шума в области сердца необходимо назначить консультацию кардиолога, УЗИ, ЭКГ, ФКГ. Среди врожденных пороков сердца чаще других встречаются открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

     При осмотре живота часто обнаруживают пупочную грыжу. У мальчиков при  осмотре гениталий может быть выявлена водянка яичка, которая у многих исчезает к концу первого года жизни. К 3 месяцам жизни ребено должен быть осмотрен ортопедом для исключения врожденного вывиха бедра.

     Инструктаж

     Инструктаж  родителей касается вопросов вскармливания, ухода за ребенком, воспитания.

     Вскармливание играет важную роль в развитии ребенка. На протяжении первого года жизни  ребенок обязательно должен получать грудное молоко.

     В крайнем случае альтернативой ему  могут быть адаптированные молочные смеси. Однако к 5–6 месяцам, когда возрастающие потребности ребенка уже не могут быть удовлетворены увеличением количества грудного молока или смеси, вводят прикорм.

     Для адаптации желудочно-кишечного тракта ребенка к новому виду пищи прикорм  вводят постепенно на протяжении 2 недель, начиная с 5—10 мл и увеличивая ежедневно его количество таким образом, чтобы одно кормление грудным молоком заменить новым видом пищи. Следующие две недели питание не изменяют.

     В 6–7 месяцев вводят второй прикорм, заменяя им еще одно кормление  грудным молоком. Введение второго прикорма осуществляется по тем же правилам.

     По  сравнению с грудным молоком  прикорм представляет собой более  высококачественный вид пищи. Его  следует давать до кормления из груди  матери, пока ребенок голодный.

     Не  следует назначать прикорм в более ранние сроки, так как это может способствовать в дальнейшем развитию желудочно-кишечных заболеваний. В настоящее время отмечается значительный рост эрозивных и язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки.

     Ко  времени введения прикорма органы пищеварения ребенка должны быть достаточно зрелыми.

     Рациональное  вскармливание в постнатальном  периоде является важным для гармоничного развития детей. Дети из многодетных (3 и более детей) и малообеспеченных семей имеют право на бесплатное обеспечение молочными смесями и другими продуктами питания.

     Необходимое питание ребенку выписывает врач. На рецепте указывают Ф. И. О. ребенка, его возраст, Ф. И. О. врача, дату выписки  рецепта. В рецептурной части  отмечают разовое количество продукта и число упаковок, в сигнатуре – способ использования. Рецепты выписываются на специальном бланке со штампом поликлиники. Подпись врача на рецепте дополняется печатью.

     Рекомендации  по уходу

     Создание  должных гигиенических условий  для ребенка в семье, соблюдение чистоты предупреждают возникновение заболеваний и позволяют ребенку быстрее адаптироваться.

     Одежда. Со 2—3-го месяца во время бодрствования  вместо пеленок ребенку надевают ползунки, в которых он свободно двигает ногами. 

     На  время прогулки в холодное время  следует одевать комбинезон. Обувь до того, как ребенок начал ходить, должна быть мягкой. Одежда ребенка должна быть из натуральных, а не синтетических волокон.

     Уход  за кожей и слизистыми. До 6 месяцев  ребенка следует купать каждый день, с 6 месяцев до года – через день. Чтобы очистить полость рта ребенка после приема пищи, необходимо дать ему выпить кипяченой воды.

     После прорезывания зубов их необходимо чистить. Сначала для этого следует  использовать мягкую марлю.

     Ежедневно после первого кормления проводится утренний туалет – умывают лицо ребенка, очищают носовые ходы, уши. Вечером после гигиенической ванны складки кожи тщательно промокают сухим полотенцем и обрабатывают детским кремом или присыпкой.

     Посуда  ребенка должна быть тщательно вымыта и обработана методом кипячения. Игрушки следует содержать в чистоте. Белье после стирки надо проглаживать горячим утюгом.

     Большую роль в воспитании ребенка имеет  рационально построенный режим  дня, учитывающий физиологические  возможности малыша и способствующий активной жизнедеятельности всех его органов и систем.

     Он  представляет собой чередование  во времени кормления, сна и бодрствования  в соответствии с физиологическими возможностями ребенка.

     Правильно подобранный режим дня помогает становлению психической составляющей личности ребенка. Непредсказуемость поведения сменяется регулярностью требований уже к 2-месячному возрасту. Своевременное разумное удовлетворение потребности ребенка развивает привязанность к родителям, которая проявляется с 3-месячного возраста.

     Время бодрствования должно использоваться для физического и умственного развития. С целью гармоничного физического развития разработаны специальные комплексы упражнений. Такие занятия проводит с ребенком мать. Лучше, чтобы они выполнялись в одно и то же время суток и сопровождались положительными эмоциями.

     В возрасте 1–2 месяцев рекомендуют: массаж рук и ног (поглаживание), рефлекторное разгибание пальцев стоп, массаж живота и груди, рефлекторное разгибание спины, выкладывание на живот и массаж спины, рефлекторное ползание, подтанцовывание (поддерживая ребенка в вертикальном положении, следует побуждать его к кратковременному упору ногами, приподнимая от стола).

     В возрасте 2–3 месяцев рекомендуют: рефлекторное сгибание и разгибание пальцев стоп, массаж рук и скрещивание рук, массаж ног и скольжение стоп (лежа на спине, скользить ступнями вперед и назад по поверхности стола), массаж живота, полуобороты туловища направо и налево, переход в положение сидя (нельзя выполнять при врожденном вывихе бедра), перевод в положение стоя, массаж спины и отведение плеч назад, рефлекторное ползание, рефлекторное прогибание спины (лежа на животе, одной рукой захватить ноги ребенка в области голеностопных суставов, другую руку подвести под грудь, приподнять малыша над столом, он рефлекторно прогнет спину).

     В возрасте 3–4 месяцев основной задачей  гимнастического комплекса является освоение поворотов со спины на живот, развитие мышц конечностей и туловища.

     Для этого используют массаж рук (поглаживание, растирание), поочередное сгибание рук перед грудью, массаж ног (растирание), сгибание ног, массаж ног (разминание), переступание (лежа на спине с согнутыми ногами, переступать по столу мелкими шагами), приподнимание ног, массаж живота, переход в положение сидя, поворот со спины на живот, массаж спины, рефлекторное ползание, прогибание спины при поднятии ребенка над столом, подтанцовывание.

     В возрасте 4–5 месяцев проводят: разведение рук в стороны, массаж ног –  кольцевидное растирание, попеременное разгибание ног, попеременное выпрямление  рук, разведение ног в стороны (лежа на спине, захватить прямые ноги ребенка за голени и развести их в стороны, слегка приподнимая над столом, затем свести вместе), поглаживающий массаж стоя (от кончиков пальцев ног по тыльной поверхности к голеностопному суставу), круговые движения ног (привести бедра к животу и широко развести их в стороны, после чего придать исходное положение), массаж живота, переход в положение сидя, поворот со спины на живот, массаж спины (разминание), прогибание спины, ползание с потягиванием за игрушкой, рефлекторное прогибание туловища (лежа на боку, приподнять ребенка над столом, поддерживая его одной рукой под бок, другой взяв за стопы).

     В возрасте от 5 до 6 месяцев проводят: массаж рук (разминание), разгибание рук, массаж ног (разминание), поднимание ног, отведение согнутых ног в стороны, массаж стоп (похлопывание по подошвенной  стороне пальцев стоп), упражнение «велосипед», массаж спины (поколачивание), ползание за игрушкой, переход в положение сидя, рефлекторное сгибание туловища вперед при поднятии спины над столом из положения лежа на спине, напряженное выгибание (захватить левой рукой ноги ребенка в области голеностопных суставов, правую руку подвести под спину, приподнять ребенка за ноги вверх, не задерживая в этом положении, ноги спустить вниз, правой рукой помочь малышу перейти в положение сидя).