Неонатальный период

     В дальнейшем такой ребенок легко  привыкает к распорядку дня. Это  приучает его к организованности и облегчает жизнь ему и родителям. Правильный режим дня не должен носить характер навязывания. Ребенка можно обучать лучше и быстрее, если приспосабливаться к уровню его умственного развития, индивидуальному биологическому ритму, учитывая физическое состояние и индивидуальные психические особенности. Допускаются отклонения от режима на 30 мин или в крайнем случае на 1 ч.

     Ведущим режимным фактором является кормление  ребенка. Вскармливание по требованию проводится в периоде адаптации  с целью установления оптимального режима кормления для матери и ребенка. Последующий переход к кормлению по режиму должен быть постепенным. Критерием правильно выбранного режима является состояние здоровья ребенка, прежде всего функции центральной нервной системы. В условиях нарушения адаптации ребенок становится капризным, плаксивым и раздражительным. 

     В соответствии с режимом кормления  формируются другие режимы: сна и  бодрствования, прогулок, закаливающих и гигиенических мероприятий.

     При первом патронаже новорожденного необходимо рассказать матери о состояниях, требующих срочной медицинской помощи, и сообщить, куда надо обращаться за помощью при заболеваниях.

     Оформление  документа

     Информация  о содержании первого патронажа  к новорожденному регистрируется в  истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Первый патронаж к новорожденному». Запись производится по схеме: анамнез, данные объективного обследования, диагноз с указанием группы здоровья и группы риска, рекомендации по уходу, вскармливанию и воспитанию. Если ребенок относится ко II–V группам здоровья, то следует дать рекомендации по реабилитации в соответствии с группой риска или нозологической формой болезни.

     2. Второй патронаж  к новорожденному

     Второй  патронаж к новорожденному осуществляется на 14-й день жизни ребенка. Его цель – повторное обследование новорожденного по органам и системам для установления состояния здоровья, контроль выполнения рекомендаций, ответы на вопросы матери в связи с возникшими проблемами, инструктаж.

     При сборе анамнеза необходимо выяснить вопросы вскармливания, режима дня, поведения новорожденного.

     Объективное обследование

     Объективное обследование проводится поэтапно. К  нему следует отнестись не менее  внимательно, чем при первом патронаже, так как патология, не проявившаяся ранее, может быть выявлена в этом возрасте.

     Необходимо  оценить, как ребенок прибавляет в массе. Если бывают срыгивания, то следует объяснить матери, что  у детей до 1 года имеется физиологическая  недостаточность в работе сфинк-терного  аппарата желудочно-кишечного тракта. При заглатывании воздуха во время кормления ребенка следует подержать вертикально 10 мин после кормления. Если срыгивания упорные, постоянные, бывает рвота фонтаном, ребенок плохо прибавляет в весе, то его необходимо обследовать в стационаре.

     С двухнедельного возраста у детей могут возникать схваткообразные боли в животе (колики), что обусловлено адаптацией ЖКТ к новым условиям жизни. Это проявляется внезапным беспокойством ребенка.

     Мать  обязана сообщить о таких симптомах  участковому врачу, который оценивает, являются ли данные изменения функциональными отклонениями или обусловлены органической патологией.

     Инструктаж

     Следует напомнить матери о значении массажа  и гимнастики для новорожденного. Массаж и гимнастику подключают к  закаливающим и оздоровительным  мероприятиям.

     Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. На начальных этапах массаж должен быть легким, из всех приемов  применяют преимущественно поглаживание, так как оно способствует расслаблению мышц. При проведении массажа масса малыша нарастает быстрее. Вялый ребенок становится более живым и активным, легковозбудимый быстрее засыпает, его сон становится глубже и длительнее. 

     Массаж  проводят чистыми, теплыми, сухими руками. Начинают с лица: лоб поглаживают от центра кнаружи большими пальцами правой и левой руки. Щеки массируют от носа к уху и от центра верхней губы к уху, затем от подбородка к уху. Массаж конечности осуществляют от дистального конца к проксимальному с наружной и внутренней стороны. При массаже спины поглаживающие движения проводят ладонями сверху вниз и тыльной поверхностью руки снизу вверх. При массаже груди концы пальцев рук передвигают по ходу межреберных промежутков от грудины к бокам, не нажимая на ребра. Массаж живота проводят по часовой стрелке, надо щадить область печени и не задевать половые органы. В последнюю очередь массируют стопы и ладони.

     Если  во время процедуры ребенок капризничает и плачет, нужно прервать ее и  успокоить малыша. Проведение массажа  с 2– 3-недельного возраста следует чередовать с выкладыванием ребенка на живот для укрепления мышц спины, живота и конечностей. Выкладывание производят на 2–3 мин перед кормлением.

     Использование специальных упражнений в периоде  ново-рожденности поможет ребенку  управлять своим телом. Поскольку у новорожденного преобладает гипертонус мышц-сгибателей, необходимо помочь им расслабиться. Выполнять движения следует медленно, ритмично и плавно. Гимнастику проводят во время бодрствования, когда ребенок находится в хорошем настроении. Упражнения делают, играя с малышом, при этом мать должна улыбаться, ласково разговаривать с ним или напевать песенку.

     Первое  упражнение: ребенок лежит на спине, мать дает ему ухватиться руками за свои большие пальцы, затем разводит руки новорожденного в стороны и сводит их вместе, скрестив на груди. Упражнение помогает расслабить мышцы грудной клетки и плечевого пояса.

     Второе  упражнение: ребенок лежит на спине, мать поднимает его руки над головой  и опускает через стороны вниз. Упражнение расслабляет мышцы плечевого пояса, верхних конечностей.

     Третье  упражнение: ребенок лежит на спине, мать берет его за голени и плавно пригибает колени к животу, затем  разгибает ноги. Упражнение расслабляет  мышцы ног, помогает ребенку освободить кишечник от газов.

     Четвертое упражнение: ребенок лежит на животе, мать подпирает ступни ребенка руками, это заставляет малыша выпрямлять ноги и ползти вперед (рефлекторное ползание). Упражнение способствует развитию мышц ног, рук и спины.

     Для воспитания и развития зрительного  сосредоточения новорожденного над кроваткой на расстоянии 40–50 см от лица подвешивают игрушки.

     Первыми игрушками после выписки из родильного дома могут быть 2–3 крупных шара яркого цвета, подвешиваемых над  кроваткой поочередно каждые 2–3 дня. Это способствует развитию зрительного анализатора и создает радостное настроение у ребенка.

     Данные  патронажа оформляются в истории  развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Второй патронаж к новорожденному».

     3. Третий патронаж  к новорожденному

     Третий  патронаж к новорожденному проводится на 21-й день жизни ребенка. Его цели – наблюдение в динамике за состоянием здоровья и условиями развития новорожденного, вскармливанием, проведение санитарно-просветительной работы, лечение выявленных отклонений в развитии.

     Объективное обследование 

     При обследовании новорожденного необходимо обратить внимание на его поведение, самочувствие, реакцию на окружающую обстановку. В динамике оценивают  показатели массы тела, роста, окружности головы, грудной клетки, состояние  большого родничка.

     На  слизистой полости рта может быть молочница при дефектах ухода за ребенком. Новорожденный на третьей неделе жизни уже может фиксировать взгляд, реагировать положительными эмоциями на ласковое обращение к нему.

     Кожные  покровы в норме эластичные, бархатистые, розовые, чистые. При наличии гнойничков необходимо лечение на дому при удовлетворительном состоянии ребенка и возможности хорошего ухода.

     При состоянии средней тяжести или  неблагоприятном сани-тарно-культурном уровне в семье участковый врач дает направление для обследования и лечения в стационаре.

     Область пупка к 21-му дню жизни ребенка  должна быть эпи-телизирована. При гнойном  отделяемом из пупочной ранки, гиперемии  вокруг пупка следует направить  ребенка в стационар.

     Для определения состояния новорожденного врач повторно оценивает безусловные физиологические рефлексы (Бабкина, сосательный, хватательный, автоматической походки, ползания), проводит перкуссию и аускультацию легких, сердца, пальпацию живота.

     Инструктаж

     Затем врач уточняет в беседе с матерью  характер физиологических отправлений у ребенка, дает рекомендации по вскармливанию и уходу за новорожденным, отвечает на вопросы, возникшие у нее на протяжении третьей недели жизни ребенка.

     Во  время третьего патронажа следует  рассказать маме о рахите у детей  и подготовить ее к необходимости профилактики этого заболевания, проинформировать о значении ультрафиолетовых лучей, витамина D для жизнедеятельности организма и выписать рецепт для приобретения в аптеке масляного раствора витамина D в профилактической дозе 450 МЕ/сут.

     Необходимо  рассказать о дефицитных анемиях  у детей, значении грудного вскармливания  и профилактике анемий. Врач обсуждает  с мамой вопросы закаливания  организма ребенка и укрепления его резистентности, знакомит с методикой  обучения плаванию.

     В конце беседы участковый врач приглашает маму с ребенком на прием в поликлинику по исполнении малышу одного месяца, доводит до сведения расписание работы участкового врача и специалистов и сообщает о дне здорового ребенка.

     Полученные  данные регистрируются в истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Третий патронаж к новорожденному».

     К концу периода новорожденности  участковый врач должен составить прогноз  состояния здоровья ребенка для  первого года жизни. Некоторые дети групп риска могут быть сняты  с диспансерного наблюдения и со второго месяца наблюдаться так же, как здоровые дети. При наличии отклонений в состоянии здоровья и развития ребенка необходимо провести углубленное обследование с привлечением специалистов, внести коррекцию в тактику оздоровительных мероприятий.

     Особенности наблюдения и реабилитации недоношенных и переношенных новорожденных

     Все недоношенные и переношенные новорожденные  дети относятся к группе риска. Они  требуют повышенного внимания участкового  врача: первый патронаж к ним осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), – так как нуждаются в особом уходе в силу своей ослабленности. 

     При сборе анамнеза необходимо по возможности  установить этиологические факторы, которые привели к рождению недоношенного или переношенного ребенка, так как от этого зависит объем реабилитационных мероприятий.

     При объективном обследовании следует  помнить о функциональных особенностях недоношенных детей. Со стороны нервной  системы характерны синдром угнетения, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов, несовершенство терморегуляции.

     При оценке состояния органов дыхания  могут быть выявлены лабильность  частоты дыханий (35–80 в 1 мин), неравномерность  глубины дыхания, ослабленное дыхание при аускультации над областью ателектазов, приступы апноэ. Частота сердечных сокращений также вариабельна и может изменяться в пределах 140–180 ударов в мин.

     Отмечается  сосудистая дистония. Незрелость органов  дыхания и кровообращения приводит к недостаточному снабжению организма ребенка кислородом, в результате чего состояние его еще более ухудшается.

     Выхаживание недоношенных детей представляет собой  чрезвычайно сложную задачу. Для сохранения их жизнееятельности необходимо создавать специальные условия ухода и вскармливания.

     Температура воздуха в квартире должна быть в  пределах 24–26 °C (так как недоношенные дети быстро охлаждаются), пеленать ребенка следует быстро в предварительно согретые пеленки. Охлаждение недоношенного может произойти при длительном лежании в мокрых пеленках. После купания ребенка заворачивают в подогретое полотенце. Признаком переохлаждения является похолодание носа. Вследствие несовершенства терморегуляции может легко наступить перегревание недоношенного. Тогда на лбу и у корня носа появляются капли пота.

     Вскармливание недоношенных представляет значительные трудности. Из-за малой емкости желудка  таким детям рекомендуют частое кормление малыми порциями. Для недоношенного  ребенка особенно важно вскармливание  грудным молоком, так как выделение собственных пищеварительных ферментов недостаточно. Грудное вскармливание компенсирует низкий уровень гуморального иммунитета недоношенного и неспецифических факторов защиты. Риск развития анемии недоношенных при естественном вскармливании ниже. Для их искусственного вскармливания могут быть использованы адаптированные смеси.