Штриховое кодирование

2.4. Внедрение зарубежного опыта в область штрихового кодирования.

     ICD (International Classification of Diseases) - эта основная система кодирования для обобщенной записи про больного. Первое издание было опубликовано в 1900. Оно переиздавалось с исправлениями и дополнениями каждые 10 лет ( ICD-1...ICD-10). Последнее издание было опубликовано в 1992году. По сравнению с предыдущими, практически каждая версия имеет более глубокие коды.

     Основная  классификация состоит из трехзначных  кодов(минимальное требование для сообщения показаний смертности WHO). Необязательная 4я цифра обеспечивает уровень детализации. На всех уровнях числа от 0 до 7 используются для следующей детализации, а число 8 - зарезервировано для всех остальных случаев, число 9 - для неопределенного кодирования.

Базовый ICD используется для кодирования диагностических  условий, а вот ICD-9 и ICD-10 содержат также  набор расширений для других классов  медицинских условий.

Например: в ICD-9 факторы связанные с оздоровительным статусом начинаются с буквы V, коди для внешних причин смерти начинаются с E, а список новообразований - с M.

     Коды  заболеваний группируются в главы, например инфекционные и паразитические заболевания кодируются трехзначным  кодом 001-139.

Примеры четырехцифрового кода в ICD-9 и уровни пятизначного кода для расширения ICD-9-CM приведены в Таблице 5 (Приложение 4).

ICPC

Мировая Организация  Национальных Колледжей, Академий и  Академических Ассоциаций Врачей(World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Physicians) не принимала ICD-9, а использовала собственную классификацию. Эта система менее детализована чем ICD-9. Она используется не только для кодирования диагнозов, а так же содержит коды причин для обоснования (reasons for encounter, RfE), коды лечебных процедур и лабораторных исследований.

ICPC – это двухосевая система (смотрите Таблицы 3.1. и 3.2.). Первая ось, ориентирована в направлении систем организма, кодируется буквой, а вторая ось – оси компонент, кодируется двумя цифрами. Составная ось содержит семь групп кода. Эти коды требуют комбинацию с буквой системы. В этой системе диагноз, например пневмония, кодируется R81 (R для дыхательные пути и 81 для диагностического компонента), код процедуры42 (электрическое обследование) может использоваться для регистрации электрокардиограммы (код К42).

 Очевидно, что четвертая цифра может не использоваться.

ICPC может использоваться для организации регистрации случая болезни через какое то время(от ее начала до излечения(смерти)). Заболевание может встречаться несколько раз, при этом каждый из случаев нужно кодировать отдельно.

DSM: Система кодирования (DSM), разработана американской Психиатрической Ассоциацией, служит для определения диагноза и статистической обработки умственных отклонений. Первое издание (DSM-І) было опубликовано в 1952. При разработке DSM-II было принято решение взять за основу недавно разработанный ICD-8.

     Обе системы начали использоваться в 1968. DSM-IV согласована с разработкой ICD-10.

     Глава, которая рассматривает психиатрические разделы ICD-9-CM была совместимы с DSM-III-R(исправленное третье издание). Четвертое издание, DSM-IV, совместима с главой – психические разделы- в ICD-10. Классификация может использовать психиатрами. Подход, принятый в DSM-III, DSM-III-R, и DSM-IV не рассматривает основы этиологии или патофизиологии за исключением нарушений, для которых которых этиологии или патофизиология установлены. Таким образом, DSM – это многоосевая система классификации. Так же как и ICPC, DSM использует определение нарушений, в том числе для определения диагноза.

 Нарушения в системах DSM классифицируются вдоль пяти осей:

клинические синдромы,

нарушения личности и специальные нарушения, связанные  с ростом,

важные физические условия,

наличие психологических  стрессов,

полное психологическое  функционирование.

SNOMED

     История разработки Систематизированной номенклатуры медицинских терминов SNOMED насчитывает  более 35 лет. В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную номенклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее основная цель состояла в таком присвоении групп кодов патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, анатомической локализации, этиологии и морфологии. По сути это были четыре независимые классификации (оси), объединенные одной общей целью. Чтобы отличить свой подход от разработки обычных классификаций, авторы назвали свое детище номенклатурой. Еще одним оригинальным для

того времени  новшеством стало использование  шестнадцатеричных кодов вместо десятичных, принятых для

     Универсальной десятичной классификации (УДК) и Международной  классификации болезней (МКБ).

     Вторая  версия номенклатуры, SNOMED II, была опубликована в 1979 году, состояла из 7 классификаций  и содержала около 45 тысяч терминов. Она также использовалась и все  еще продолжает использоваться для  кодирования патологоанатомических  заключений. Первый вариант третьей  версии номенклатуры опубликован в 1993 году. Ее назначение гораздо шире, нежели у первых двух версий. Она  полностью охватывает клиническое  расширение классификации МКБ-9 (ICD9-CM), разработанное в Северной Америке, и по числу терминов (164 тысячи в  версии 3.5) более чем в пять раз  превосходит последнее. Она включает в себя также морфологическую  классификацию опухолей ICD-O. Эта  версия номенклатуры приняла международный  характер: она или ее отдельные  специализированные подмножества (так  называемые микроглоссарии) переведены на 13 языков, в том числе на русский. Поэтому она получила название SNOMED International. Номенклатура SNOMED International состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, называемых модулями (табл. 1). Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие модули и классификацию IC-9. Например, диагностический термин DE-14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (топография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, которые уточняют основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный

     диагноз может быть использован в сочетании  с приведенным выше кодом диагноза.

     В мае 1999 года была выпущена новая версия номенклатуры, SNOMED RT. Она включает в  себя 190 000 терминов, описывающих 121 000 концепций  медицины и ветеринарии, и отличается большим числом взаимных ссылок между  различными терминами (свыше 340 000).

     Число осей в ней уменьшено до 10 за счет некоторого перераспределения содержания по сравнению с номенклатурой SNOMED International. Кодирование записей в историю болезни с помощью номенклатуры SNOMED RT пропагандируется как эффективное средство преобразования бумажной истории болезни в электронную.

     Дополнительная  ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, уточняющих основные термины, степень  определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может  быть использован в сочетании  с приведенным выше кодом диагноза. Таблица 5  (Приложение 4).

Клинические коды Рида RCC:

  Клинические коды Рида RCC (Read Clinical Codes) ощутимо моложе номенклатуры SNOMED. Первая версия этих кодов была разработана врачом обшей практики Джеймсом Ридом в начале 80-х годов и предназначалась для более точной и унифицированной регистрации в компьютере сведений о состоянии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью.

     В настоящее время 75% общих практик  Великобритании (6 500 практик, в которых  занято 21 000 врачей) используют коды Рида. Эта впечатляющая широта охвата обусловлена многими причинами. Немаловажную роль сыграло то, что системы автоматизации общих практик аккредитуются управлениями здравоохранения только в том случае, если в них предусмотрено применение кодов Рида. С помощью этих кодов автоматически формируются эпикризы, обеспечивается ведение полностью безбумажной истории болезни (в этом случае коды сочетаются со свободным текстом), выдаются стандартные отчеты о заболеваемости, предусмотренные органами управления здравоохранением, обеспечивается выписка и повторение рецептов. Кроме того, коды Рида используются в системах обеспечения принятия медицинских решений.

     Успех первой версии Клинических кодов  Рида RCC привел к образованию в 1990 году Центра по кодированию и классификации  Национальной службы здравоохранения  Великобритании, директором которого был назначен Джеймс Рид (недавно  ему пришлось уйти с этого поста, чтобы не совмещать эту должность  с должностью руководителя фирмы  по распространению системы RCC). Этот центр подготовил третью версию системы RCC, которая широко используется не только в системе оказания первичной  медицинской помощи, но также и  в больничных информационных системах. По своему построению третья версия представляет собой значительный шаг вперед как  по сравнению с предыдущими версиями RCC, так и с номенклатурой SNOMED. В табл. 2 приведены основные компоненты (главы) системы RCC.

     В RCC входят также таблицы отображения  в коды классификаций МКБ-9 и МКБ-10 тех терминов, которые составляют главы Нарушения, Морфология опухолей, Категории, зависящие от контекста, Причины травм и отравлений. Недавно название RCC было изменено на более нейтральное, не персонифицированное: <Клинические термины, версия 3> (Clinical Terms Version 3). В настоящее время эта версия охватывает 347 569 терминов, многие из которых составлены автоматически, путем комбинирования базовых терминов с модификаторами.

     Доминирующие  стандарты медицинской терминологии  приведенные выше сведения показывают, что в данной предметной области можно считать доминирующими две системы стандартизации медицинской терминологии: SNOMED и RCC. Унифицированная система медицинского языка UMLS является надстройкой над ними и рядом других, менее масштабных систем. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение

     Из  приведенных выше примеров интеграции стандартов можно сделать несколько  важных выводов. Во-первых, начинать собственную, оригинальную разработку стандарта  медицинской терминологии или стандарта  передачи записей в электронную  историю болезни практически  бессмысленно: она займет слишком  много времени и к ней нельзя будет подключить наиболее авторитетных зарубежных коллег, которые уже заняты в названных выше проектах. Следовательно, по своей полноте и качеству оригинальная разработка будет существенно отставать  от описанных выше стандартов. Во-вторых, принятие оригинального стандарта  затруднит обмен медицинской  информацией между российскими  и зарубежными медицинскими информационными  системами. Поэтому наилучшим решением была бы адаптация стандартов HL7, D1COM и SNOMED СТ к украинским условиям. Противники этого подхода в качестве основного возражения выдвигают наличие существенных различий в практике оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Хотя такие различия действительно имеют место, однако реальный опыт применения стандарта HL7 при разработке информационных систем показал, что они не настолько существенны, чтобы адаптация стандарта потребовала слишком больших расширений.

     Конечно, хорошо, если бы решение об адаптации  стандартов было принято на соответствующем  уровне в Министерстве здравоохранения  и Госстандарте, однако вряд ли в  ближайшем будущем на это можно  рассчитывать. Тем не менее разработчикам можно рекомендовать обратить особое внимание на стандарты HL7, DICOM и SNOMED и использовать их в создаваемых медицинских информационных системах, не дожидаясь официального утверждения. В конце концов, из этих стандартов только HL7 получил официальный статус национального, да и то после 10 лет развития, а остальные до сих пор являются стандартами де-факто.

     Не  менее важно следить за дальнейшим развитием стандартизации медицинской  информатики и использовать в  новых разработках положения  других европейских и международных  стандартов, кроме названных выше.

  С помощью технологии автоматической идентификации облегчается доступ к сведениям о больном, о решениях врача, о взаимодействии медицинских работников и о средствах и правилах обследования и лечения. Сейчас в больницах практически все данные фиксируются по старинке, то есть от руки. Как избежать ошибок при ведении истории болезни, назначении лекарств и процедур, составлении отчётов? Ответ лежит на поверхности – максимально использовать технологии автоматической идентификации, которые выведут учёт медикаментов, медицинских и фармацевтических услуг на новый уровень, что будет способствовать качественному росту медицинской помощи и повышению здоровья населения.

     Представим  себе простую жизненную ситуацию: пациент приходит в больницу с  жалобами на состояние здоровья. Его  обследуют, ставят диагноз, назначают  соответствующее лечение и заносят  все данные в электронную медицинскую  карту. Но кто даст гарантию, что  пациент получит нужный лекарственный  препарат и в правильном количестве, и не ошибется ли медсестра, поставив укол не тому человеку? Никто! Теперь разберем другую ситуацию, когда в больнице применяется технология автоматической идентификации. В этом случае больному одевается браслет с нанесенным штриховым кодом. Медсестра считывает штриховой код – и безошибочно идентифицирует пациента. Затем она считывает штриховой код с упаковки лекарства и система проверяет соответствие назначению, а так же учитывает выполненное действие. При этом риск ошибки сводится к нулю, не говоря уже об экономии времени и эффективности работы. Всем известно, что иногда не хватает буквально нескольких минут, чтобы спасти человека от надвигающейся смерти.

     В поликлиниках и санаториях вместо браслетов  целесообразно применять идентификационные  пластиковые карты.

Настоящее… В России уже имеется практический опыт использования штриховых кодов, например, в трансфузиологии, программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС). Долгожданный ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни» также требует применять штриховой код для маркировки бумажных копий. Однако, это только малая толика того, что может дать технология штрихового кодирования. В лечебно-профилактических учреждениях технологии автоматической идентификации могут использоваться для улучшения работы различных сфер деятельности: от регистрации пациентов до допуска к истории болезни. Кроме того, технология позволяет идентифицировать персонал и пациента, определить порядок приема и дозы лекарства, отследить медицинское оборудование, результаты анализов и медицинские записи. Таким образом, при помощи штрихового кодирования повышается безопасность лечения и улучшается уход за пациентами, - что значительно сказывается на качестве лечения!