Министерство  образования Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию и науке

Государственное образовательное учреждение

Омский  Государственный Университет им. Ф.М.Достоевского

Факультет Международного Бизнеса

Кафедра Международных Экономических Отношений

Дисциплина  Страхование 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат 

На тему: «Проблемы медицинского страхования. Возможные пути выхода». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила: студентка БЭ-601

Пронникова  С.С.

Проверила: к.э.н. Верховец О.А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Омск-2010 

СОДЕРЖАНИЕ 
 

      Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в  здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с его текущим состоянием, соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучит злободневно, когда говорят о серьезных просчетах и недостатках в этой области. В данной работе мы попытаемся выделить основные проблемы медицинского страхования на примере системы, созданной в Российской Федерации и определить возможные пути их решения.

      1. Проблемы системы медицинского страхования в России

      1.1. Проблема обеспечения  средств системы  обязательного медицинского страхования

      Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию «Закона «О медицинском страховании граждан в РФ». Сегодня тариф страхового взноса – 3,1% от фонда оплаты труда¹ – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая его часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая, неотложная и социально-значимые виды медицинской помощи.

      Платежи за неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств в отрасли. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной; в России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а технологиями.

      В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС (обязательное медицинское страхование), привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи может оказаться недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.

      Не  менее очевиден и отрицательный  социальный и политический эффект чрезмерных заявленных государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи будет становиться все более иллюзорной, продолжит расти недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство утратит возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается, одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения; с другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков. Таким образом, еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС.

      Правительство разрабатывает и предоставляет  базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями  для утверждения Государственной Думой; чтобы избежать чрезмерных обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя – этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств.

      1.2. Проблемы экономических отношений между субъектами системы ОМС

      При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений между субъектами системы. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации законодательства.

      Первая  группа отношений возникает между государством в лице федерального и территориальных фондов ОМС (ФФОМС и ТФОМС) и страхователями в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий. Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов.

      Вторая  группа отношений – между ТФОМС и лечебно-профилактическими учреждениями (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств.

      Третья  группа – между ФФОМС и ТФОМС. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов, от устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования.

      Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы  и определяющие ее устойчивость изнутри.

      Также, можно выделить внешние факторы, оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы ОМС. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются  состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Эти факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом - падение объемов производства, неплатежи, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

      Изначально  предполагалось три направления развития системы отношений между субъектами ОМС. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает собственную страховую компанию. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения.

      Другим направлением предполагалось создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.

      Третьим подходом предполагалось создание независимых от органов управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые аккумулировали бы все бюджетные средства здравоохранения и управляли ими. Этот вариант способствовал бы демонтажу командной системы в здравоохранении, создавал условия для формирования рынка медицинских услуг.

      Как известно, благодаря принятию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», сложившиеся отношения можно считать компромиссным сочетанием двух последних направлений. Деятельность ТФОМС по управлению денежными средствами предполагает медико-экономический анализ эффективности программ ОМС, выбор оптимального способа оплаты медицинской помощи.

      Российская  система медицинского страхования устроена таким образом, что все ее участники - фонды, страховые компании, лечебно-профилактические учреждения, так или иначе, зависят от государства в плане финансирования. Сегодня бесплатная медицина в России существует лишь формально, в действительности человеку, ставшему пациентом, нередко приходится тем или иным способом оплачивать оказанные ему медицинские услуги. Естественно, этот механизм ставит пациентов в неравное положение. Таким образом, созданная система обязательного медицинского страхования, по сути, построена не для человека, а для самой себя. И полисы ОМС, полученные гражданами, не обеспечивают их необходимым уровнем правовой защиты, а служат финансовым инструментом, запускающим механизм взаиморасчетов между фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями².

      Известно, что система обязательного медицинского страхования изначально была определена как бюджетно-страховая. Она не построена  на принципах истинной страховой  системы, а основана на сложном сочетании отдельных элементов обязательного медицинского страхования и монопольного государственного здравоохранения. Передача ТФОМС под опеку органов исполнительной власти так же в значительной степени повлияла на сдерживание реализации страховых принципов в системе обязательного медицинского страхования, нивелировала эффективность и качество исполнения фондами своих контрольных функций в ЛПУ, подчиненных им же.

      В системе ОМС РФ не решены проблемы быстрой и точной профилактической диагностики с целью достоверного распознавания и признания тяжести страхового случая. Социальная роль подобной диагностики и мониторинг здоровья населения очень важны в условиях научно-технического прогресса, постоянного ухудшения экологической ситуации, когда нагрузки, особенно на психическую сферу человека, загрязнение окружающей среды, шумы и вибрации, электромагнитные излучения и тому подобное начинают проявляться как дисфункции организма, когда необходимо учитывать все виды рыночных рисков.

      1.3. Влияние экономической среды на специфику развития системы ДМС в России

      Хотя  законодательно добровольное медицинское  страхование (ДМС) существует в стране уже почти 20 лет, однако по ряду причин, в основном экономического характера, оно не получило в нашей стране широкого распространения. По сей день оно доступно в основном юридическим лицам и гражданам с высоким уровнем дохода. Ввиду экономической ситуации для нашей страны характерен такой вид добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США специально для необеспеченных слоев населения, например, широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай возникновения онкологического заболевания. Большинство российских медицинских учреждений не может в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую помощь, что обуславливает распространение подобной практики. С этим же связано широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование – это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, «возвратное» добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня.

      Экономические отношения, формирующиеся сегодня  в здравоохранении, естественно, будут  отличаться от той модели, которая  сложится в нашей стране через  некоторое время. Поэтому переход  к этому новому состоянию предполагает определенную поэтапность, которая в значительной степени будет определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.