Особливості та шляхи підвищення ефективності державного соціального медичного страхування

       Право на медичне страхування закріплено у Статті 49 Конституції України: "Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. В Україні відповідного законодавства про обов'язкове медичне страхування поки що немає, хоча в законі "Про страхування" медичне страхування назване першим у переліку обов'язкових видів його загалом. Затримки зі впровадження системи обов'язкового медичного страхування можна пояснити складністю і невирішеністю багатьох питань щодо механізмів її впровадження, ризиком нестачі коштів у Фонді медичного страхування на покриття витрат, а також можливих соціальних і економічних наслідків.

       Запровадження обов'язкового медичного страхування  в Україні, на нашу думку, потребує:

• законодавчого врегулювання кола платників страхових внесків і бази для їхнього нарахування, порядок збирання страхових внесків, їхню величину, облік і розподіл, а також фінансову участь застрахованих осіб у формуванні страхового фонду;
• здійснення низки заходів щодо оптимізації мережі лікувальних закладів з метою уникнення необґрунтованих витрат на утримання надлишкових приміщень та персоналу;
• забезпечення збалансованості обсягів послуг обов'язкового медичного страхування з його фінансуванням. Для цього повинно бути розроблено багаторівневу програму медичного страхування з переліком послуг, що мають надаватися всьому населенню безкоштовно в обсязі базової програми обов'язкового медичного страхування, та переліком послуг, що мають надаватися понад цього у рамках добровільного медичного страхування, або за рахунок власних коштів громадян;
• розвитку системи лікарняних кас, які є неприбутковими членськими громадськими організаціями, в основі яких лежать добровільні персоналізовані внески населення для фінансування додаткових медичних послуг для спрощення роботи страхувальників, застрахованих осіб і закладів охорони здоров'я. За умов поширення тіньового ринку медичних послуг, розвиток та удосконалення системи лікарняних кас має дати такі результати: підвищити доступність до якісної і кваліфікованої медичної допомоги; забезпечити контроль якості медичної допомоги; значно зменшити обсяги тіньових послуг. Альтернативним варіантом створенню спеціалізованої установи, яка буде контролювати обов'язкове медичне страхування, може стати споріднена організація - Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Діяльність Фонду регулюється окремим законом України, управління здійснюється правлінням, контролюється Міністерством праці та соціальної політики як органом державного нагляду. Фонд має близько 400 регіональних відділень різного рівня, тобто стовідсотково охоплює всю територію країни. Понад 60 % коштів Фонду витрачається на оплату листків непрацездатності у випадку захворювання або травми застрахованої особи.
• узгодження стандартів медичного обслуговування згідно з досвідом Польщі, де обов'язкове медичне страхування вже запроваджено, у контексті проведення фінальної частини чемпіонату Європи з футболу "Євро -2012".[4]

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Проект Закону Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування

     Законодавець  неодноразово намагався доповнити  державне соціальне страхування  в Україні ще одним видом страхування  – медичним. Про це свідчить низка  поданих і зареєстрованих законопроектів. Проте всі спроби прийняти такий  акт поки були безрезультатними.

     8 квітня 2011р. на веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України для громадського обговорення був розміщений черговий проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» (далі – Проект). 

     Відповідно  до Проекту соціальне медичне  страхування регулює і здійснює Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні (далі – Фонд), який розташований у м. Києві і є некомерційною самоврядною організацією. Управління Фондом здійснюють правління і виконавча дирекція, які формуються на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців. При цьому Проект не передбачає до кінця прозорої процедури формування та функціонування Фонду. Згідно з Проектом Фонд акумулюватиме всі перераховані внески та інші нарахування, одноосібно плануватиме та розподілятиме грошові кошти для відшкодування витрат на медичні послуги застрахованим особам і тим самим відіграватиме роль глобальної страхової компанії. Основні аспекти діяльності Фонду регулюватиме уряд.

     Проект  передбачає, що розміри страхових внесків до Фонду встановлюються ВР одночасно із затвердженням державного бюджету України на поточний рік і залежать від категорії страховиків. Так, для одних страховиків внески передбачені в процентному відношенні (зокрема, для роботодавців – від суми фактичних витрат на оплату праці найманих працівників), а для інших встановлюються у вигляді фіксованої суми (зокрема, для місцевих органів виконавчої влади). Усі страхові внески сплачуються виключно в грошовій формі.

     Перелік видів медичної допомоги в рамках соціального медичного страхування визначатиме окремий закон України, який прийматиметься одночасно з прийняттям державного бюджету. Утім Проект пропонує вичерпний перелік видів медичної допомоги, які покриваються соціальним медичним страхуванням, а також перелік послуг, на які страхування не поширюється.

     Покриваються  витрати на:

• медичну допомогу у зв’язку із захворюванням, індивідуального профілактикою захворювань, травм, отруєнь та інших розладів здоров’я, запобіганням загостренню захворювань, переходом гострих захворювань або інших розладів здоров’я у хронічну чи важчу стадію, а також із плануванням сім’ї;
• медичну допомогу у зв’язку з вагітністю, пологами, а також їхніми наслідками;
• послуги з видачі в установленому законодавством порядку відповідних медичних документів (зокрема, підтвердження тимчасової непрацездатності громадян у зв’язку із захворюванням або травмою; копії результатів медичних лабораторних та інструментальних оглядів; документів стосовно участі вихованців дошкільних навчальних закладів, учнів загальноосвітніх та студентів вищих навчальних закладів у заняттях з фізичної культури і спорту).

     Слід  зазначити, що всі застраховані особи  матимуть право на отримання медичної допомоги від постачальників медичних послуг незалежно від їх розташування та свого місця проживання або  реєстрації в повному обсязі і  належної якості.

     Кабінет міністрів також затверджуватиме  вартість медичної допомоги, ґрунтуючись на розмірах, визначених постачальниками медичних послуг.

     Викликає  інтерес підхід до оплати медичних послуг Фондом, викладений у Проекті. Так, Фонд покриватиме витрати постачальників медичних послуг шляхом часткового авансування  з наступним остаточним розрахунком  відповідно до укладених договорів про надання медичних послуг. Але залишається невирішеним питання, пов’язане із затвердженням стандартів медичної допомоги. Це істотно обмежує можливість визначення того, чи обґрунтовані надання застрахованим особам тих чи інших видів медичної допомоги та їхня вартість.

     Згідно  з Проектом соціальне медичне  страхування в обов’язковому  порядку надається фактично всім категоріям осіб, які або є громадянами  України, або перебувають на території  України. Водночас документ містить  вичерпний перелік таких осіб, до якого належать:

а) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які є найманими працівниками, а також ті, які працюють на підставі контрактів цивільно-правового характеру;

б) особи, які забезпечують себе роботою самостійно, – здійснюють адвокатську, нотаріальну, творчу та іншу діяльність, пов’язану з отриманням прибутку, а також особи, які займаються підприємницькою діяльністю, члени їхніх сімей, що беруть участь у такій підприємницькій діяльності;

в) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємства, установи або організації без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії;

г) особи, які навчаються у вищих навчальних закладах, в інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі за денною (очною) формою навчання;

д) особи, які зареєстровані як безробітні;

е) особи, які отримують соціальну допомогу (по догляду за дитиною до досягнення трирічного віку, непрацюючі працездатні особи – по догляду за інвалідом першої групи або дитиною-інвалідом до 18 років, пенсіонери, які вимагають постійного нагляду);

є) непрацюючі особи (непрацюючі інваліди, діти до 18 років, пенсіонери, багатодітні матері, непрацюючі особи працездатного віку);

ж) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу, і працівники воєнізованих формувань;

з) особи, які перебувають у слідчих ізоляторах, тощо.

     За  бажанням особам, які не підлягають обов’язковому страхуванню, надається  можливість добровільного страхування, за умови укладення з Фондом договору добровільного страхування.

     Необхідно зазначити, що Проект загалом потребує доопрацювання, адже демонструє внутрішню неузгодженість деяких положень, термінології, системи і механізму здійснення соціального медичного страхування. Залишається незрозумілим механізм фінансування та відшкодування витрат постачальникам медичних послуг: яким чином розподілятимуться кошти, за якими критеріями і стандартами (залежно від регіону, спеціалізації, обсягу послуг тощо).

     Слід  враховувати, що запропонований механізм соціального медичного страхування  не відповідає загальній концепції  медичного страхування, адже основний орган, на який покладені обов’язки  щодо здійснення такого страхування, –  Фонд – фактично не надає послуги  зі страхування, а тільки виконує  функцію акумулювання коштів і досить непрозору функцію їх розподілу  і відшкодування витрат. До того ж, оскільки основні аспекти діяльності Фонду визначаються КМУ, залишаються  невизначеними можливості участі у  страхуванні приватних закладів охорони здоров’я.

     Проект  не запроваджує обов’язкове медичне  страхування в розумінні інститутів ЄС. Фактично має місце ще один фонд (аналог Фонду соціального страхування  – на випадок безробіття), що має  на увазі обов’язкові відрахування, але не обов’язкове надання адекватних медичних послуг. На жаль, цей Проект не можна назвати прогресивним порівняно  з іншими зареєстрованими проектами.[3] 
 
 

Висновки

     Стан  системи державного соціального медичного страхування в Україні на даний момент є, м’яко кажучи, незадовільним. По суті на рівні держави така система не існує.

     Впровадження  системи державного соціального  медичного страхування вимагає створення адміністративної інфраструктури: попередніх підготовки адміністративного персоналу та розробки структур і процедур. Для управління системою соціального медичного страхування недостатньо тих навичок, якими володіють в даний час більшість управлінців діючої системи охорони здоров’я. Отже, необхідно виховувати нове покоління спеціалістів, які зможуть справитися  з цією задачею.

     Одним із завдань, яке повинно розв’язати впровадження системи соціального медичного страхування — це зростання доступності населення до лікувально-профілатичної допомоги. Застраховані особи повинні мати вільний доступ для отримання гарантованого рівня медико-санітарної допомоги у відповідних закладах.

     Конкретні заходи щодо подолання проблем впровадження системи державного соціального медичного страхування залежать від умов його реалізації та в основному пов’язані з позицією органів державної влади на всіх рівнях. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  використаних джерел

1. Проект  Закону України "Про загальнообов'язкове  державне соціальне медичне страхування"  від 08.04.2011. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/Pro_20100408_0.html

2. Андріїшина  Н.  Перспективи медичного страхування  в Україні. [Електронний ресурс] Стаття. – 22.04.2008 р. Режим доступу: 

http://www.legalweekly.com.ua/article/?uid=367

3. Горбатенко  А. Про загальнообов’язкове державне  соціальне медичне страхування. [Електронний ресурс] Стаття. – 18.05.2010 р. Режим доступу: http://www.legalweekly.com.ua/article/?uid=1936 

4. Кондрат  І.Ю., Городиловська О.Я. Проблеми  запровадження та перспективи  розвитку обов’язкового  медичного  страхування в Україні. Науковий  вісник НЛТУ України. - 2009. - Вип. 19.3. [Електронний ресурс] Стаття. –2009 р.  Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/nvnltu/19_3/247_Kondrad_19_3.pdf