Обязателньое и добровольное медецинского страхование

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации  от 11 октября 1993г. №1018. (Приложение 2)

     Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

• проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
• реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
• защищает права и интересы своих клиентов,
• обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

     Обязательное  медицинское страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент  получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при  получении  медицинской помощи.

     Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором  ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

     Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. 
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

2.2. Модели системы обязательного медицинского страхования

     Система ОМС очень многолика, многофакторна  и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может  иметь несколько типов реализации, зависящих от  вариантов финансового  взаимодействия подсистем, входящих в  систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние  подсистем на обеспечение государственной  политики в деле внедрения ОМС. Базисом  каждой системы ОМС является порядок  движения финансовых средств от страхователя  в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую  помощь при наступлении страхового события.

     Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;
2. финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские  организации  и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;
3. финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов  ОМС.

     Существование различных схем финансовых потоков  обусловлено рядом факторов, в  том числе:

• различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
• финансовыми возможностями регионов;
• национально-территориальными особенностями регионов;
• политическими аспектами регионов.

     Таким образом, движение финансовых потоков  предопределяется функционально-организационной  структурой системы. Изменение организационной  подсистемы ОМС (территориального фонда  в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться  страхователем на:

• счет исполнительной дирекции ТФ
• счета филиалов фонда.

     Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

     В части субъектов РФ в настоящее  время созданы модели системы  ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

     Денежные  средства от территориальных фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться  на счет головной СМО или на счета  филиалов.

     Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой  медицинской организации или  органу управления здравоохранением.

     В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд
2. орган управления здравоохранением
3. страховая медицинская организация

     Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

     Наименьшей  финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную  программу объемов и видов  медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение  в себестоимость медицинских  услуг, оказываемых в рамках программы  ОМС практически всех затрат по статьям  сметы.

     Иногда  на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются  другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях  Мурманской области наблюдалось  раздельное поступление страховых  взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

     В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической  помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться  не в соответствии с дифференцированными нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову.

     Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния  Федерального фонда, на соблюдение законодательной  базы ОМС при формировании различных  моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», а на территориях  необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация  сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

2.3. Расчет и использование фонда обязательного медицинского страхования

     В настоящее время система ОМС  сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

• недостаточный тариф страховых взносов;
• неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
• прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
• низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
• неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
• задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.

     Эти и другие проблемы ставят вопрос о  целесообразности реформирования здравоохранения.

     Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные  преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. В 1995 году в государственные  внебюджетные фонды России поступило 32307,9млрд.рублей, а, например, в Новосибирской  области величина внебюджетных фондов составила 170млрд. руб., их доля в общей  величине ВВП – 19,9%

     Основные  доходные источники государственных  внебюджетных фондов – утвержденные законодательством целевые федеральные  налоги, уплата которых обязательна  для широкого круга хозяйствующих  субъектов – юридических и  физических лиц. Хотя внебюджетные фонды  предназначены для решения тех  же проблем, что и бюджет, порядок  их образования и использования  существенно отличается. С одной  стороны, внебюджетные фонды, основу которых  составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению  с бюджетом. С другой стороны, бюджетные  расходы находятся под пристальным  вниманием общества, обсуждение бюджета  происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются  стихийно и бесконтрольно. Такая  ситуация  привела 

к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальное  перераспределение влияют на общий  ход социально-экономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует.

     В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип  остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг  часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском  страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения  и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения  стоимости продукта и включения  затрат на здравоохранение в себестоимость  продукции. Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

     Доходы  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования складываются, в целом, из: (Приложение 3)

• страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;
• доходов от использования временно свободных средств;
• прочих поступлений; 
• финансирования территориальных программ ОМС;
• финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;
• содержания территориальных фондов и их филиалов;
• налогов.