Медицинское страхование в РФ и проблемы его реализации

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение  и охрану собственного

здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к  недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые  наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона. 

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Медицинское страхование: Законодательство 

Правовой базой  охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в  первую очередь, Конституция РФ, декларирующая  право каждого гражданина на медицинскую  помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно: 

- Закон о медицинском  страховании граждан в РФ, принятый  в 1991 году (с дополнениями в  1993 году);

- Закон о психиатрической  помощи населению и правах  граждан при ее проведении (1992 год);

- Основы законодательства  об охране здоровья населения  (1993 год);

- О мерах по  предупреждению распространения  заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год). 

В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

Медицинское страхование  и его виды 

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское  страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий. 

Обязательное  медицинское страхование – это  гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. 

Добровольное  медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными. 

Добровольное  медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы 

Обязательное  медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как: 

- возможность  получения медицинской помощи  не только в месте постоянного  жительства, но и на всей территории  России;

- работающие  граждане считаются обеспеченными  полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий. 

Недостатком обязательного  медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых  может возникнуть необходимость  у гражданина. 

Добровольное  медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем. 

Немаловажным  нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды  искать достойное медучреждение  или толкаться в очередях под  дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования. 

Добровольное  медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги. 

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов. 
 
 

Преимущества  обслуживания по добровольному медицинскому страхованию

Выбор лучших лечебных учреждений, основанный на глубоком знании страховщиком медицинских баз крупных  мегаполисов (г. Москва, Санкт-Петербург) и регионов.

Контроль над  качеством оказанной медицинской  помощи со стороны страховщика.

Возможность обращения к врачу-куратору Вашего договора, к диспетчеру круглосуточного медицинского пульта, которые в любое время суток готовы помочь Вам решить все проблемы медицинского характера, а при необходимости организовать выезд службы скорой помощи страховщика.

Защита вложенных средств от инфляции, поскольку стоимость медицинских услуг растет на 10-30% в течение года, что не отражается на стоимости полиса.

Возможность составления  комплексной программы, включающей в себя не только поликлиническое  обслуживание, но и специализированную стоматологию, экстренную стационарную помощь, скорую медицинскую помощь.

Это закономерный факт - полисы ДМС позволяют получить застрахованным высококачественное медицинское  обслуживание на достойном уровне сервиса, в зависимости о выбранной программы.

Ведущие позиции  по ДМС в рейтингах страховщиков вот уже несколько лет занимает страховая компания «ГУТА-Страхование», работающая на российском рынке страхования 13 лет. На сегодняшний день компанией  заключены договоры с 300 лечебными  учреждениями в различных регионах РФ, ведется тесное сотрудничество со 150 лечебно-профилактическими учреждениями Москвы. Владельцами полисов ДМС «ГУТА- Страхование» являются более 90 тысяч граждан.

Любой человек  может прикрепиться к коммерческому  лечебному учреждению на платной основе.  

Есть ли преимущества ДМС перед платным обслуживанием  в лечебных учреждениях?  

К основным достоинствам страхового полиса ДМС можно отнести:

во-первых, вы платите  только один раз, т.е. нужно выбрать  программу страхования (тот объем медицинской помощи и те медицинские учреждения, которые его предоставят) и внести соответствующий страховой взнос. Всеми дальнейшими расчетами с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) будет заниматься уже страховая компания;

во-вторых, вы получаете твердую гарантию: все медицинские услуги будут соответствовать требованиям медицинской целесообразности – это основное условие работы лечебных учреждений, сотрудничающих со страховой компанией. Если в период обслуживания у клиента возникают претензии, страховая компания урегулирует их, вплоть до применения к ЛПУ штрафных санкций. При этом страховая компания всегда будет защищать интересы клиента. 
 
 
 

Обязательное  страхование 

Обязательное  медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти (например, Комитет по здравоохранению РФ). 

Объём медицинской  помощи, предоставляемой бесплатно  по ОМС:

скорая медицинская  помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или  окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

амбулаторно-поликлиническая  помощь, включая проведение мероприятий  по профилактике, диагностике и лечению  заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

стационарная  помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих  интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при патологии  беременности, родах и абортах;

при плановой госпитализации в целях проведения лечения и  реабилитации, требующих круглосуточного  медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

при плановой госпитализации в целях проведения лечения и  реабилитации, не требующих круглосуточного  медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений. 
 
 

Добровольное  страхование 
 

Добровольное  медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует  для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС  осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя. 

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются  застрахованному обыкновенно или  по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы). 

Добровольное  Медицинское Страхование принято  подразделять на индивидуальное (учитывающее  сложность конкретного заболевания  конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения  определённых заболеваний у группы лиц). 
 
 
 
 
 
 

Система обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации 

 

Система обязательного  медицинского страхования создана  с целью обеспечения конституционных  прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

 

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

 

Важнейшим нормативным  правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году.

 

Закон установил  правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  в Российской Федерации, определил  средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.