за  число койко-дней (при стационарном и стационарозамещающем лечении), в  стоимость которой могут входить  все или отдельные медицинские и иные услуги, а также сервисные услуги, оказываемые Застрахованному;

по  законченному случаю оказания медицинских  и иных услуг;

по  подушевому нормативу за комплексное  непрерывное и продолжительное  медицинское обслуживание, предоставляемое  медицинским учреждением Застрахованному в течение определенного периода времени;

иных  методов, предложенных медицинскими учреждениями и иными организациями.

Не  является страховым  случаем, и Страховщик имеет право отказать в страховой выплате, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение:

в состоянии  наркотического или токсического опьянения (если такое состояние непосредственно  связано с характером и объемом  оказанной медицинской помощи);

в связи  с получением травматического повреждения  или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

в связи  с покушением на самоубийство;

в связи  с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Если иного не установлено договором страхования Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай произошел вследствие:

воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

военных действий, а также маневров или  иных военных мероприятий;

гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Порядок разрешения споров

Споры, вытекающие из договора страхования, разрешаются  путем переговоров. При не достижении соглашения спор передается на рассмотрение суда (арбитражного суда) в соответствии с действующим  законодательством Российской Федерации.

Право на предъявление к  Страховщику претензий  сохраняется в  течение срока  исковой давности, предусмотренного действующим  законодательством  Российской Федерации, начиная со дня  наступления страхового случая.

 

 

3. Перспективы развития  добровольного медицинского

страхования в России.

  3.1. Проблемы добровольного медицинского страхования.

 

      Практика  проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и  проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

      Во-первых, существующее несоответствие между  законодательными документами (Законом  РФ «О медицинском страховании» и  Законом «О страховании» в части  возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

      Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход  граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых  льгот представляется оправданным  в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

      В-третьих, стремление большинства медицинских  учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС  зачастую в ущерб их качеству.

      В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

      В-пятых, в настоящее время программы  обязательного и добровольного  медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи стем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

      Однако, несмотря на видимые преимущества такой  системы, ее существенным недостатком  является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования  не обеспечивает страхователя покрытием  на случай возникнования смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

      Хотелось  бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

      К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

      Пути  решения этих проблем идентичны  как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

      Проблема  «старения» населения и наряду с  ней социальной зашиты здоровья пожилых  людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально  как для Европы, так и для России. Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловленно неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости в 1998 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (1997 г. - на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год.

      В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении  расходов на социальное, в том числе  медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, пржде всего части ее - бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

      На  проведение страхования жизни и  ДМС в комбинации с другими  видами в Германии существует «запрет кумуляции», так как эти виды страхования - часть системы «социальной защиты», а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.

      Происходит  перераспределение средств в  пользу пожилых людей из взносов  молодых застрахованных лиц.

      Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна для России. Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых ресурсов на макро- и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

      Прежде  всего проблема возрастания числа  пожилых людей требует решения  на макроуровне, так как частные  фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых служб. Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов пенсионного и медицинского страхования на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов и т.п. Дополнительно к таким программам возможна разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение по указанным видам социальной защиты и охраны здоровья в рамках ДМС.

      Другая  не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной нами проблемой «старения» населения. Это  возрастающая (опережающая инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе охраны здоровья. Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны, является положительным фактором, но с другой  - здравоохранение сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7%.

3.2. Перспективы развития  добровольного медицинского  страхования в  России.

 

      В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70-80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных  рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут коонкурентноспособны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

      Теперь  обратися к финансовому аспекту  страховой медицины. Доходную часть  ДМС можно представить в следующем  виде:

      Ддмс = Пр + И + др., где Ддмс - доходы ДМС,

                                                  Пр - сумма страховых премий, поступающих      

                                                   организациям ДМС,

                                                   И - доходы от инвестирования временно

                                                   свободных денежных средств в  ЦБ,

                                                        Др. - прочие источники финансирования, не

                                                   запрещенные действующим законодательством.

      Таким образом, доходная часть организаций, занимающихся ДМС складывается из следующих  поступлений: страховых премий по договорам  страхования, доходов от инвестирования временно свободных денежных средств  в ценные бумаги и иных поступлений.

      Прослеживается  тенденция  получения организациями, занимающимися ДМС, доходов от инвестирования средств (временно свободного остатка) в государственные ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных  обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности, прибыльности, ликвидности.

      Расходную часть организаций, занимающихся ДМС, можно выразить посредством формулы 

      Рдмс = Ро + Рд, где Рдмс - расходы ДМС,

                                       Ро - основные виды расходов (непосредственно идущие

                                        на ДМС),

                                        Рд - дополнительные виды расходов (по обеспечению

                                        основной деятельности.

      Тогда схему финансовой деятельности ДМС можно выразить в следующем виде:

      Фр = Пр - В + И - Рд, где Фр - финансовый результат,