Застрахованный – названное в договоре страхования физическое лицо, в пользу которого Страхователем заключен договор страхования. В случае если договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного.

         Застрахованным, если иное не установлено договором страхования, может быть лицо в любом возрасте.

         Под медицинскими учреждениями для целей Правил понимаются юридические лица любой организационно-правовой формы, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности.

ОБЪЕКТ  СТРАХОВАНИЯ

         Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы граждан, связанные с оказанием  им медицинских услуг при реализации страхового риска, связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

СТРАХОВЫЕ РИСКИ И СТРАХОВЫЕ  СЛУЧАИ

         Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование.

     Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности  и случайности его наступления.

         Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

СТРАХОВАЯ СУММА

         Страховой суммой является определенная договором страхования денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется при наступлении страхового случая (страховых случаев), в предусмотренном договором страхования порядке, выплатить страховое возмещение.

         Страховая сумма по договору страхования устанавливается исходя из предполагаемого объема медицинской помощи (перечня и стоимости медицинских и иных услуг, в том числе стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения), предусмотренных Программой. Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон для каждого Застрахованного.

         Договором страхования может быть предусмотрена страховая сумма по всей Программе в целом или совокупности Программ либо по отдельным заболеваниям (состояниям), отдельным видам медицинской помощи (медицинским и иным услугам), в т.ч. обеспечению лекарственными средствами или изделиями медицинского назначения, или их различной совокупности.

         Страховая сумма по соглашению сторон может устанавливаться как в российских рублях, так и в иностранной валюте. При использовании иностранной валюты при определении страховой суммы страховая выплата осуществляется в рублях по курсу Центрального Банка Российской Федерации на день платежа, если иной курс не установлен соглашением сторон.

Страховой тариф, страховая премия и порядок ее уплаты

         Страховой тариф – ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Конкретный  размер страхового тарифа определяется договором страхования по соглашению сторон на основании базовых тарифов Страховщика, указанных в Приложении № 14 к Правилам с учетом коэффициентов риска.

         Порядок определения страхового тарифа включает в себя установление страховых тарифов на основании базовых тарифов Страховщика с учетом коэффициентов риска, в зависимости от факторов риска, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер убытков, возмещаемых по договору (коэффициенты риска):

1. пол, возраст;

2. объем предоставляемого покрытия (оплачиваемые и неоплачиваемые виды медицинской помощи);

3. срок действия договора;

4. общее количество лиц, принимаемых на страхование  по договору;

5. ценовая категория медицинского учреждения.

         Страховой премией (страховыми взносами) является плата за страхование, которую Страхователь/Застрахованный обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования.

         Страховая премия определяется Страховщиком в соответствии с действующими на момент заключения договора страховыми тарифами, с учетом страхового риска и срока страхования.

         Порядок определения страховой премии включает в себя расчет ее размера:

- умножением  страховой суммы на страховой тариф;

- умножением  рассчитанного размера страховой  премии на коэффициенты риска,  устанавливаемые с учетом степени  риска, определяемые экспертным  путем;

- умножением  рассчитанного годового размера  страховой премии на коэффициент  в зависимости от срока действия договора страхования, при страховании на срок, отличный от года.

         Страховщик вправе при определении размера страховой премии применять коэффициенты к базовым тарифам, размер которых определяется в зависимости от определяемых Страховщиком факторов риска.

         В случае изменения стоимости медицинских и иных услуг в период действия договора страхования, Страховщик вправе изменить размер страховой премии, если иное не установлено в договоре страхования. При указанном в настоящем пункте изменении стоимости медицинских и иных услуг Страховщик направляет Страхователю уведомление, в котором указывает информацию о повышении стоимости медицинских и иных услуг, а также расчет измененной страховой премии за не истекший период действия договора страхования. Договор страхования считается измененным.с даты, указанной в уведомлении. Уведомление направляется Страхователю не менее чем за 10 рабочих дней до даты изменения страховой премии по договору страхования.  После подтверждения факта получения Страхователем уведомления указанного в настоящем пункте, Страховщик направляет Страхователю счет доплату суммы страховой премии в соответствии с обновленным расчетом, а в случае, если страховая премия подлежит уплате в рассрочку – сумма каждого очередного счета на уплату страховой премии, выставленного после уведомления Страхователя об изменении суммы страховой премии, увеличивается в соответствии с измененным расчетом страховой премии.

         Страховая премия уплачивается Страхователем после получения от Страховщика счета на оплату страховой премии или иного документа, содержащего информацию о размерах страховой премии, порядке и сроках ее уплаты. Страховая премия уплачивается единовременно или, по соглашению сторон, может вноситься в рассрочку – страховыми взносами в соответствии с графиком уплаты страховых взносов, предусмотренным договором страхования.

При безналичной  форме оплаты страховая премия (взносы) считается уплаченной в момент поступления  суммы страховой премии (взноса) на расчетный счет Страховщика.

         При оплате страховой премии (взноса) наличными деньгами страховая премия уплачивается внесением суммы премии (взноса) в кассу.

         Страховая премия, установленная в иностранной валюте, уплачивается в рублях по курсу Центрального Банка Российской Федерации на день платежа, если иной курс не установлен соглашением сторон. В случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, страховая премия может уплачиваться в иностранной валюте.

Порядок  заключения договора страхования

         Договор страхования заключается на основании заявления Страхователя. Если иного не установлено соглашением сторон, в заявлении на страхование должны быть указаны:

• фамилия, имя, отчество, дата рождения, полный адрес  фактического места жительства Застрахованного, иные данные по требованию Страховщика. Данные о Застрахованных лицах могут  быть оформлены в виде списка, прилагаемого к заявлению на страхование;

• наименование, адрес места нахождения, телефон, телефакс, банковские реквизиты Страхователя, если Страхователем является юридическое лицо, либо индивидуальный предприниматель;

• предполагаемый  вид медицинской помощи, перечень медицинских и иных услуг (Программа), страховая сумма и наименование медицинских учреждений;

• срок, на который  заключается договор страхования;

• другие  данные, которые может запросить  Страховщик для решения вопроса  о возможности заключении договора страхования.

         Договор страхования заключается сроком на один год, если иное не предусмотрено условиями конкретного договора страхования.

         Дата начала и окончания срока действия договора страхования указываются в договоре страхования.

         Договор страхования вступает в силу на следующий день после поступления страховой премии (первого страхового взноса) на расчетный счет Страховщика или уплаты страховой премии (первого страхового взноса) наличными деньгами, если условиями договора страхования не предусмотрено иное (иной срок вступления договора в силу), но не ранее даты начала страхования (срока действия договора), указанной в договоре.

         Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, произошедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

         После заключения договора страхования Страховщик выдает для Застрахованного страховой медицинский полис добровольного страхования граждан (далее по тексту - Полис) - именной документ без права передачи, удостоверяющий заключение договора страхования. К полису прилагается Программа, список медицинских учреждений и, при необходимости, другие информационные документы, согласованные сторонами договора (пропуск в медицинское учреждение, страховая карточка, и пр.).

         При утрате Страхователем или Застрахованным страховых документов, по его письменному Заявлению может быть выдан дубликат таких документов.

Права и обязанности  сторон

         Страхователь имеет право:

• требовать от Страховщика организации оказания медицинской помощи и ее финансирования (оплаты) либо только оплаты в соответствии с условиями договора страхования;

• в течение  срока действия договора страхования  с согласия Страховщика изменить перечень страховых рисков, перечень медицинских учреждений и/или Программ, заключив при этом со Страховщиком дополнительное соглашение к договору страхования с соответствующим возможным перерасчетом размера страховой премии, если иное не установлено в договоре страхования;

• досрочно  прекратить действие договора страхования;

застраховать  с согласия Страховщика дополнительное количество лиц по действующему договору страхования. При этом условия страхования  для вновь Застрахованных определяются отдельно условиями договора страхования  по соглашению сторон;

• прекратить  в отношении Застрахованного действие договора страхования;

с согласия Страховщика произвести замену Застрахованных по договору. Замена Застрахованных по договору страхования производится в соответствии с п. 2 ст. 955 ГК РФ. 

         Страхователь обязан:

• предоставлять Страховщику необходимую достоверную информацию об обстоятельствах, имеющих отношение к заключению и исполнению договора страхования, а также имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размеров возможных убытков от его наступления (страхового риска);

• предоставлять Страховщику информацию о показателях  здоровья принимаемых на страхование  лиц (контингента, подлежащего страхованию);

• в пределах своей компетенции принимать  меры по устранению неблагоприятных факторов воздействующих на здоровье граждан;

• уплачивать  страховую премию (страховые взносы) в определенные договором страхования  сроки и в установленном договором  страхования размере;