Добровольное и обязательное медицинское страхование

Вторая причина —  насущная потребность повышения  качества медицинского обслуживания.

Третья причина состояла, по сути, в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС дает возможность  не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. При этом страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, поскольку за плохое лечение клиента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании  появилась фигура частнопрактикующего врача, для которого созданы равные условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, это позволило создать условия для развития конкуренции в здравоохранении.

В 1993 г. для осуществления  политики в области ОМС были созданы   Федеральный   внебюджетный   фонд  и  внебюджетные фонды субъектов РФ (включая филиалы), а потом — территориальные фонды ОКК, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда труда — страховой взнос в Федеральный фонд ОМС I и 0,2% — территориальный фонд).

Структура обязательного  медицинского страхования выглядит следующим образом (рис. 2.1.).

 

Рис. 2.1. Структура обязательного  медицинского страхования.

Рассмотрим формы взаимодействия между субъектами системы обязательного медицинского страхования.

Между гражданами (работающее и неработающее население) и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис — это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страховании и дающий застрахованным гражданам право па получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок действия Договора обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим полиса, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

Между страхователями и страховой  медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования; защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи; проводит информационно-разъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агитации в медицинских учреждениях; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования; изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене паспорта; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования. Структура фондов обязательного медицинского страхования представлена следующим образом: (рис.2.2.)

 

Рис. 2.2. Структура фондов обязательного  медицинского страхования

 

Фонды обязательного  медицинского страхования – денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской  помощи населению.

Основное  назначение территориальных фондов обязательного медицинского страхования  – финансовое обеспечение программ обязательного медицинского страхования  в субъектах Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных  программ и для финансирования отдельных  мероприятий в области обязательного  медицинского страхования.

В бюджетном  законодательстве фонды обязательного  медицинского страхования определены как денежные фонды, в то время  как в Законе РФ «О медицинском  страховании граждан Российской Федерации» Федеральный и территориальные фонды ОМС определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Деятельность Федерального фонда ОМС как учреждения осуществляется в соответствии с его Уставом, территориальных фондов – в соответствии с положениями о фондах, утвержденными исполнительными органами субъектов РФ.

К правовым актам, регулирующим формирование и  использование ОМС (так же, как  и другие внебюджетные фонды), относятся  Налоговый кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, законодательство и подзаконные  акты в области здравоохранения и медицинского страхования, законы о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении.

2.1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФФОМС) обеспечивает обязательное медицинское страхование  граждан.

Основные задачи ФФОМС:

• финансовое  обеспечение  установленных  законодательством прав граждан на медицинскую помощь;
• обеспечение  финансовой  устойчивости  системы  обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в системе государственного обязательного медицинского страхования:

• выравнивает условия проведения обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации;
• финансирует целевые программы;
• утверждает типовые правила обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает нормативные и методические документы по обязательному медицинскому страхованию;
• участвует в разработке Базовой программы и вносит предложения по размерам тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет контроль за использованием средств;
• организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе обязательного медицинского страхования;
• осуществляет сбор и анализ информации о системе обязательного медицинского страхования;
• осуществляет иные функции.

Финансовые  средства ФФОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Бюджет Федерального фонда  обязательного медицинского страхования на 2007 г. по доходам утвержден в сумме 139643350,4 тыс. руб., по расходам — в сумме 139573350,4 тыс. руб. (см. приложения 1, 2). (1)

Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС являются:

- налоговые доходы:

• единый социальный налог – по ставке, установленной Налоговым кодексом Российской Федерации в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

* налога, взимаемого в связи  с применением упрощенной системы  налогообложения, - по нормативу  0,5 %;

* налога, взимаемого в виде стоимости  патента в связи с применением  упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 0,5%;

* минимального налога, взимаемого  в связи с применением упрощенной  системы налогообложения, - по нормативу  2%;

* единого налога на вмененный  доход для отдельных видов  деятельности – по нормативу  0,5%;

* единого сельскохозяйственного  налога – по нормативу 0,2%;

- неналоговые доходы:

• недоимки, пени, штрафы по взносам в ФФОМС;
• доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС;
• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;
• безвозмездные поступления (межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые ФФОМС; прочие поступления).

Расходы  бюджета ФФОМС осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ.

Временно свободные  финансовые средства ФФОМС размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнивание деятельности его территориальных отделений и реализацию принятых программ.

Фонд ежегодно разрабатывает  бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом — правлением и постоянно действующим исполнительным органом — директором.

  Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

2.2. Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования. 

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Функции Территориального фонда обязательного  медицинского страхования:

— аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование;

— осуществляет финансирование страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;

— осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

— выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

— предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них средств;

— накапливает резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования;

— разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

— совместно с Федеральной налоговой службой осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования страховых взносов;

— осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

— организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;

— согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными  медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования;

— вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;