Н.И. Пирогов

      Скажем  больше: было исключительной смелостью  выступить с «Анналами» на немецком языке, т. е. выпустить книгу, которая будет доступна в первую очередь врачам-иностранцам. А в адрес некоторых из них были направлены критические замечания «Анналов». В этом замечательном труде Н. И. Пирогов выступил перед врачебным миром как носитель лучших качеств врача-гуманиста.

      Эти книги представляют собой исключительное явление в мировой медицинской  литературе. И. П. Павлов говорил о  них: «Такая беспощадная откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга».

      Н. И. Пирогов продолжает свою научную  работу в области анатомии и патологии  кровеносной системы, заканчивает и издает в 1837-1838 гг. большой труд: «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» - книгу с атласом, состоящим из 50 оригинальных рисунков.

      Свой  атлас Н. И. Пирогов предназначал прежде всего для тех, кто захочет  сам исследовать на трупе относительное  положение артерий, чтобы потом использовать эти знания при операциях. Однако он рекомендует сперва ознакомиться с каким-либо другим руководством оперативной хирургии. Дело в том, что сам Н. И. Пирогов не излагает отдельных способов перевязок, а только дает сравнительную оценку их. Затем, конечно, атлас полезен и нужен тем хирургам, которые уже имеют практический опыт, но нуждаются в повторении анатомии перед производством операций.

      «Хирургическая  анатомия артериальных стволов и  фасций» принесла 27-летнему автору большую и заслуженную известность. Когда в 1838 г. Н. И. Пирогов посетил в Париже крупного французского хирурга и анатома Вельпо, то застал его за изучением этого труда. Вельпо высоко оценил труд русского ученого.

      В предисловии Н. И. Пирогов говорит о том пренебрежении к анатомии, которое существовало почти у всех хирургов, вплоть до самых знаменитых: «...в Германии, в ученой Германии, существуют знаменитые учителя, которые с высоты кафедры отрицают необходимость анатомических знаний для оперирующих; кто мне поверит, что их правило для отыскания какого-либо артериального ствола ограничивается единственно ощупыванием: «надо прощупать биение пульса артерии, перевязать лигатурой повсюду, откуда течет кровь. Такова их наука!» - восклицает он.

      И сейчас мы восхищаемся этим трудом Н. И. Пирогова. В нем заключены истинно научные выводы из многочисленных исследований, установлены закономерности распределения крупных кровеносных сосудов и окутывающих их пленочных, фасциальных, образований. Дело в том, что именно в прослойках рыхлой клетчатки между листками фасций и распространяются в человеческом организме после повреждений сосудов гнойные скопления и кровяные массы.

      После окончания этой работы Н. И. Пирогов  начинает большое исследование о  заживлении ран ахиллова сухожилия. В результате своих опытов Н. И. Пирогов доказал, что излившаяся в сухожильное влагалище кровь - кровяной сгусток - играет важную роль в заживлении раны.

      Значение  кровяного сгустка в процессе заживления ран, впервые экспериментально доказанное Н. И. Пироговым, относится к числу незыблемых научных истин.

      Изложив историю своих изысканий, Н. И. Пирогов  добавляет: «Ни тщеславие, ни достойная осмеяния жажда приоритета не побуждали меня к этому несколько пространному объяснению: я счел необходимым его привести, чтобы показать метод моих занятий и историю возникновения настоящего сочинения».

      Исследование  в конечном итоге оказалось более  важным для развития общих проблем  хирургии, чем для разработки частного вопроса и заживлении ран сухожилий.

      Экспериментально-хирургическое  направление деятельности Н. И. Пирогова в дерптский период, продолжавшийся всего около пяти лет, не ограничивалось только его собственными исследованиями. Ученики и сотрудники Пирогова также ставили под его руководством ряд интересных опытов, которые служили основой их докторских диссертаций. 

Профессор в Петербурге

      Имя Н. И. Пирогова вскоре стало известным  не только в нашей стране, но и  за границей. Во Франции и Германии - этих центрах западноевропейской науки - самыми авторитетными русскими хирургами в эти годы считали И. В. Буяльского, Н. Ф. Арендта, П. А. Дубовицкого и Н. И. Пирогова. В области же научной первое место стали отводить Н. И. Пирогову. Понятен поэтому тот факт, что в конце 1839 г. Пирогов получает приглашение перейти на кафедру хирурги в наиболее крупное в то время высшее научно-учебное учреждение в России - Петербургскую медико-хирургическую академию.

      В начале 1841 г. после долгих переговоров  и согласований Н. И. Пирогов переезжает в столицу, где начинается самый блестящий творческий период его жизни.

      С 1841 и до конца 1854 г., когда Н. И. Пирогов  уехал в Крым на театр военных  действий, он читал лекции в Медико-хирургической  академии, где по его идее была проведена  реорганизация преподавания хирургии и анатомии. Им была открыта госпитальная хирургическая клиника при академии. В дальнейшем подобные хирургические (а затем и терапевтические) клиники были открыты на медицинских факультетах университетов. О значении этой пироговской реформы можно судить хотя бы по тому, что такая структура сохранилась до настоящего времени.

      Как член комитета по преобразованию учебно-медицинской части Министерства народного просвещения Н. И. Пирогов выдвигает мысль о привлечении врачей городских больниц к преподаванию медицины. Он же учредил и первый в мире Институт практической анатомии.

      Н. И. Пирогов работает буквально с  утра до ночи. В 8-9 часов утра он приезжает  в академию и делает утренний обход больных в своей клинике. Зимою в Петербурге в эти часы еще темно. Его встречают в госпитале около 300 слушателей. За ним идут 25-30 врачей и 10 фельдшеров с зажженными свечами в руках и полотенцами через плечо. Утренняя работа и чтение лекций заканчиваются после двух часов дня. В 4-5 часов пополудни он еще раз приезжает в клинику, чтобы наблюдать за перевязками, которые делают студенты под руководством ассистентов.

      Этим  далеко не ограничивается нагрузка Н. И. Пирогова: консультации и операции в четырех городских больницах, вскрытия трупов, служба на Инструментальном заводе (теперь - завод «Красногвардеец»), заседания военно-медицинского ученого комитета, комитета Министерства народного просвещения, наконец, экспериментальная и анатомическая научная работа - вот неполный перечень его обязанностей.

      Формально срок службы Н. И. Пирогова в Медико-хирургической академии числится с марта 1841 г. по 5 мая 1856 г. Фактически же он был значительно меньше, так как болезни и командировки на театр военных действий (в 1847 и 1854-1855 гг.) отрывали его на продолжительное время от работы в академии. За этот срок Н. И. Пирогов выпускает в свет классические книги и атласы, а также большое число статей на клинические хирургические темы, в том числе:

      Атлас - «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (12 выпусков с пояснительным текстом; 1843- 1848).

      Атлас - «Анатомические изображения человеческого  тела... для судебных врачей» (1846 и 1850).

      «Практические и физиологические исследования об этеризации» (1847) и другие статьи по эфирному наркозу.

      «Отчет  о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и занятия укрепления Салты» (1847).

      «Отчет  о путешествии по Кавказу» (1849).

Монография  — «Патологическая анатомия азиатской  холеры» с атласом иллюстраций (1849).

      «Клинические  лекции»  (два выпуска;  1850-1852).

      «Клиническая хирургия»  (сборник монографий;  1854).

      «Топографическая  анатомия, иллюстрированная веденными в трех направлениях распилами через человеческие трупы», - атлас из 224 литографированных таблиц с четырьмя частями объяснительного текста (1852-1859).

      Большое внимание Н. И. Пирогов уделяет подготовке кадров хирургов и научных работников. За петербургский период под его руководством выполняется более 10 диссертаций на различные темы. На кафедре Н. И. Пирогова работают также студенты, и он находит время внимательно следить за их работой.

      К важнейшим нововведениям в высшем медицинском образовании, внесенным Н. И. Пироговым, относятся:

      а) организация Института практической анатомии, являвшегося базой для преподавания и научной работы по прикладной анатомии и экспериментальной хирургии;

      б) организация особой госпитальной хирургической  клиники для студентов V курса;

      в) введение подготовки специалистов-хирургов из числа прикомандированных врачей;

      г) обеспечение наглядного преподавания теоретических и клинических дисциплин.

      Большой заслугой Пирогова является также проведенная  им энергичная подготовка к открытию самостоятельных кафедр патологической анатомии и оперативной хирургии.

      В своих лекциях по хирургии Н. И. Пирогов  не стремился к внешним эффектам и красивым фразам. Зато его лекции отличались наглядностью, глубоким содержанием, мастерским обобщением патологических явлений. Есть сведения, что Пирогов показывал студентам эксперименты, демонстрирующие обезболивающее действие эфира, перевязку артерий у животных и другие опыты. Значение, которое Николай Иванович придавал экспериментам, видно, из его «Клинических лекций», изданных в 1850-1852 гг., и из тех анатомо-физиологических данных, которыми насыщен его фундаментальный труд «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865-1866).

      Придерживаясь в своих лекциях анатомо-экспериментального направления, Н. И. Пирогов всегда подчеркивал  связь между клиническими проявлениями болезни и патологоанатомическими изменениями, обнаруживаемыми при  вскрытии трупов погибших. Обучение правильному клиническому анализу признаков заболеваний и повреждений, а также технике операций было построено им на основе курсов его занятий по хирургической анатомии. Этой же цели служили анатомо-хирургические объяснения перед каждой большой операцией.

      Занятия студентов V курса продолжались четыре месяца. Одна половина студентов работала в течение двух месяцев в госпитальной хирургической клинике, а другая - в терапевтической, после чего группы менялись местами. Студенты наблюдали больных, вели записи историй болезни, производили перевязки под руководством ассистентов клиники или самого Пирогова, самостоятельно делали малые операции. Самостоятельность во время обязательных суточных дежурств по клинике и активное участие в обходах больных имела большое значение для воспитания будущих врачей. При разборе больных Н. И. Пирогов предлагал студентам объяснять патологические явления, основываясь преимущественно на данных объективного исследования. Он разрешал проводить опрос больного только после окончательного объективного исследования.

      «Предварительный  диагноз по одним объективным  признакам, до расспроса больного, я считаю более надежным,- писал он, - никому, однако же, из молодых врачей не посоветую основываться на этом одном предварительном распознавании болезни, считая необходимым после расспроса и рассказов больного снова повторить свой объективный диагноз, нередко после этих расспросов требующий еще и нового расследования».

      Главенствующее  значение объективному исследованию больных  придавал и другой великий русский врач-терапевт С. П. Боткин, который сразу после окончания Московского университета работал врачом в Севастополе в отряде Н. И. Пирогова и воспринял от него этот принцип.

      Пироговское направление в исследовании больных, углубленное затем С.П. Боткиным, получило большое развитие в Петербурге в клиниках Военно-медицинской академии и вообще у петербургских врачей. Противоположное направление, ставившее на первое место расспрос больных - анамнез, развивал профессор Г. А. Захарьин в Москве.

      К основным установкам Н. И. Пирогова как  хирурга относятся:

      1) материалистическое обоснование  хирургии;

      2) неразрывная связь теории и практики;

      3) индивидуализация в лечении; 

      4) применение обезболивания; 

      5) учет влияния нервной системы в хирургической патологии;

      6) лечение ран в зависимости от конкретных условий работы;

      7) комплексность лечения — сочетание  местного лечения с общим и  оперативного метода с терапевтическими средствами;