Внебюджетные фонды государства

   Доступ  к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Зарплата врача зависела от специализации и квалификации, а не от качества работы. Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и это во многом определяло неэффективность их работы.

   К концу 80-х гг. многие недостатки советской  системы здравоохранения стали  очевидными. Они еще более обострились  в начале 90-х гг., когда растущий дефицит бюджета отразился на финансировании здравоохранения. По мере того, как менялись экономические отношения, необходимость соответствующих изменений в системе здравоохранения становилась все более очевидной. Вновь встал вопрос о необходимости перехода к страховой медицине.

   28 июня 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Именно с этого момента в России начался переход к системе обязательного медицинского страхования (ОМС), призванной укрепить финансы здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.

   2 апреля 1993 г. были внесены поправки в Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а позднее 20 апреля 1993 г. издан Указ Президента РФ «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ». Верховным Советом РФ было принято постановление «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.» (№ 4543-1 от 24 февраля 1993 г.), которым были утверждены «Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования». В соответствии с этим постановлением в 1993 г. для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования были созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования РФ как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

   Законодательные акты позволили начать введение обязательного  медицинского страхования как составной части реформирования здравоохранения в России. Система обязательного медицинского страхования основана на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, а здоровый – за больного. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются на всех граждан, но востребование финансовых ресурсов происходит только при обращении за медицинской помощью. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным уровнем отчислений имеют равные права на медицинскую помощь.

   Система ОМС основана на стабильном источнике  финансирования здравоохранения посредством  целевого взноса. В этой системе  оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным  контролем за целевым использованием средств, что должно привести к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

   Если 1993–1994 гг. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом активного включения большинства субъектов РФ в практическую реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

   В настоящее время медицинское  страхование осуществляется в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

   В качестве участников медицинского страхования  выступают:

   1) застрахованные – все граждане РФ как потребители медицинских услуг;

   2) страхователи – юридические и физические лица; для работающих – предприятия, учреждения, организации, для неработающих – органы исполнительной власти;

   3) страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

   4) медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;

   5) Федеральный и территориальный фонды ОМС.

   Страхователями  при ОМС являются: для неработающего  населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) – органы государственной власти всех уровней; для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

   Страхователями  при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать  ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется разнообразными страховыми организациями, имеющими на это лицензию.

   Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС  или ДМС, является страховой полис.

   Для сбора обязательных страховых взносов  в системе ОМС созданы Федеральный  и территориальный фонды обязательного  медицинского страхования – ФФОМС  и ТФОМС. Финансовые средства ФФОМС  являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО – это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на схеме 2.

 

   Схема 2. Взаимодействие участников системы  ОМС

 

   В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:

   1) осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС;

   2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

   3) организует разработки нормативно-методических документов;

   4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;

   5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

   6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;

   7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;

   8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС. Территориальные фонды ОМС:

   1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

   2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;

   3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

   4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

   5) совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;

   6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

   Финансовые  средства Федерального и территориального фонда ОМС образуются за счет:

   1) страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов на ОМС, устанавливаемых законодательством РФ;

   2) взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

   3) ассигнований из федерального бюджета на выполнение программ ОМС;

   4) добровольных взносов;

   5) доходов от использования временно свободных финансовых средств;

   6) средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения.

   Основным  источником средств системы ОМС являются страховые взносы – примерно 66 %. Страховые платежи за неработающее население составляют немногим более 20 %.

   В соответствии с законодательством  в 1995 г. для предприятий и иных хозяйствующих субъектов страховой тариф взносов составил 3,6 % начисленного фонда оплаты труда по всем основаниям. При этом в ФФОМС перечислялось 0,2 %, а в ТФОМС – 3,4 %.

   С введением с 1 января 2001 г. единого социального налога для предприятий, организаций, индивидуальных предпринимателей размер страховых взносов и их распределение между ФФОМС и ТФОМС не изменился – он составил 3,6 % от фонда оплаты труда. Однако теперь эта ставка являлась регрессивной, т. е. она уменьшалась по мере возрастания налогооблагаемой базы.

   С 1 января 2005 г. общий размер страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования сократился до 2,8 %. При этом в ФФОМС перечислялось 0,8 %, а в ТФОМС – 2,0 %. С 1 января 2006 г. размер отчислений в ФФОМС увеличился до 1,1 %, а общий размер взносов в систему обязательного медицинского страхования вырос до 3,1 %.

   С 1 января 2006 г. для адвокатов, для крестьянских (фермерских) хозяйств, для предприятий, производящих сельскохозяйственную продукцию, а также предприятий родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, страховой взнос составил 2,7 %, из которых 0,8 % поступает в ФФОМС и 1,9 % – в ТФОМС. И эта ставка также является регрессивной.

   В 2006 г. бюджет ФФОМС составил 113,3 млрд руб.

   В настоящее время договорами об ОМС  охвачено около 90 % жителей РФ. В системе ОМС работают 8092 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ), их них 5564 стационара, 1870 – амбулаторно-поликлинических учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь населению. В российской модели сочетаются бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактеризовать как бюджетно-страховую систему. Система ОМС как форма социальной защиты стала основным механизмом реформирования здравоохранения в стране.

   Однако  нельзя сказать, что система ОМС  коренным образом изменила суть деятельности лечебных учреждений. Она принципиально преобразовала лишь их экономическую основу. Отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное учреждение по роду своей деятельности может рассматриваться как предприятие, производящее необходимые населению товары – медицинские услуги.

   Основным  элементом реформирования системы  финансирования здравоохранения в  условиях ОМС стало введение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, а также введение систем учета деятельности лечебных учреждений, оценки труда персонала по количеству и качеству труда.

   Вместе  с тем российская система ОМС  далека от совершенства. Одна из острых проблем сегодня – это сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф взноса не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1 %. Большая часть (60 %) – это неработающее население (старики, дети, инвалиды, безработные), которые более всего нуждаются в медицинской помощи и за которых платит государство. Однако бюджетное финансирование здравоохранения постоянно сокращается. При таком сокращении, в первую очередь, страдают скорая и неотложная медицинская помощь, а также социально значимые виды медицинской помощи.

   Платежи на неработающее население за счет средств бюджета сокращают возможности  государства по финансированию профилактической работы, противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля.

   Сегодня в России возникает ситуация, когда  система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здоровых. Качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.