Обязательное медицинское страхование в РФ

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

1. СУЩНОСТЬ И СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. История развития страховой медицины в России, понятие медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС)
2. Структура системы ОМС, типы организационных схем системы ОМС

2. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМУ ОМС.
3. НАПРАВЛЕНИЯ  СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ОМС.
4. ТЕСТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ. 
 
 

 

ВВЕДЕНИЕ 

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и  земской медициной, существовало фабрично-заводское  страхование, возникшее в связи  с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников  и наемных рабочих через систему  больничных касс.

     Обязательное  медицинское страхование - главное  направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации  в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный  бюджет. Сложное экономическое положение  в России и растущая неспособность  государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению  привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1. СУЩНОСТЬ И СТРУКТУРА  СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

     

1. История развития страховой медицины в России, понятие  медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС)

 

     «Каждый имеет право на охрану здоровья и  медицинскую помощь.

     Медицинская помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения оказывается  гражданам бесплатно за счет средств  соответствующего бюджета, страховых  взносов, других поступлений.»¹

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и  земской медициной, существовало фабрично-заводское  страхование, возникшее в связи  с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников  и наемных рабочих через систему  больничных касс.

     Начало XX века ознаменовано введением в  царской России обязательного медицинского страхования. В 1912 году 3-я Государственная  Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования  являлась больничная касса, учреждаемая  на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек (мелкие предприятия  могли организовать общие больничные кассы). Общее собрание, которое управляло  больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представителей предпринимателя. Взнос со стороны  рабочего в полтора раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы — выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти.

     Первая  мировая война прервала работу по реализации закона 1912 года. Надо отметить, несовершенен был и сам закон, это и послужило причиной включения  вопросов социального страхования  в программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года на Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования, реализация которой началась после революции 1917 года. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие медицинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятельности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управления деятельностью касс предоставлялись рабочим. Однако уже через 2 года "рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина".

     Появление в период НЭПа различных видов  собственности на средства производства потребовало новых подходов к  социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его  видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов  были определены страховые взносы работодателей  по отдельным видам социального  страхования. Целевой взнос на медицинское  страхование составлял в этот период, в зависимости от вредности  производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений — 3%, для государственных промышленных предприятий — 4,5%. Кроме того, существовали карательные и поощрительные  тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению  условий труда, уменьшению опасности  и вредности производства.

     После ликвидации НЭПа произошло изменение  системы социального страхования, которая стала исключительно государственной. При этом сохранились лишь отдельные элементы медицинского страхования в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профилакториев и других профилактических мероприятий.

     С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности  на средства производства возникла необходимость реформы социального страхования и возрождения системы медицинского страхования. Важнейшим нормативным правовым актом стал принятый в 1991 году Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регулирующий медицинское страхование в нашей стране и в настоящее время. Согласно ему, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.² 

     В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
4. Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.
5. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

     В качестве субъектов медицинского страхования  выступают:

1. Застрахованные. Все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России
2. Страхователь. Это юридическое или физическое лицо, вносящее в фонд медицинского страхования установленные платежи. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

     - для неработающего населения  – органы государственного управления  республик, краев, областей, городов,  местная администрация; 

     - для работающего населения –  предприятия, учреждения, лица, занимающиеся  индивидуальной трудовой деятельностью.

3. Страховая медицинская организация или страховщик. Это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
4. Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

     Объектами обязательного медицинского страхования  являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС.

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами  медицинского страхования. Условия  договора медицинского страхования  регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан РФ».

     Договор медицинского страхования должен содержать:

1. наименование сторон;
2. сроки действия договора;
3. численность застрахованных;
4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия³.

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский  полис. Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного.

     Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации.

     Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан⁴. 

     

2. Структура системы  ОМС, типы организационных схем системы  ОМС

     Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

1. Фондами обязательного медицинского страхования

     - Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования (ФФОМС)

     - Территориальными фондами обязательного  медицинского страхования (ТФОМС)  и их филиалами 

2. Страховыми медицинскими организациями
3. Медицинскими учреждениями

     В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических  условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

     I тип — на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации .

       

     Рис. 1 Организационная схема системы  ОМС I типа 

     II тип — в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Рис. 2 Организационная схема системы ОМС II типа 

     III тип — в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО.

       
 
 
 
 

     Рис. 3 Организационная схема системы ОМС III типа 

     IV тип — представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ — территориальный фонд ОМС .