Фонд обязательного медицинского страхования

Участники ОМС:

• страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
• Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

В качестве субъектов  медицинского страхования Законом  определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. Договорами об ОМС охвачено около 130 млн. (почти 90%) жителей РФ. На договорной основе с ОМС работает около 6,5 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений и 4,4 стоматологических учреждений. Средства ОМС занимают второе место среди источников финансирования здравоохранения (около 32% всех затрат).³

Глава II. Анализ деятельности федерального ФОМС.

2.1. Доходы федерального  ФОМС.

Действующая система  ОМС позволила изменить принцип  финансирования отрасли здравоохранения. В рамках данной системы финансируется  не медицинское учреждение как таковое, а медицинская услуга оказанная застрахованному. В этой связи уместным будет привести слова бывшего президента Российской Федерации В. В. Путина сказанные им в прямом эфире 24.12.2001 года «Основное внимание будет обращено на страховую медицину. Деньги должны следовать не в лечебное заведение за то, что оно существует в природе, а за качество оказываемых услуг и за количество воспользовавшихся ими пациентов. Вот когда в страховой системе будет достаточно средств для того, чтобы деньги следовали эффективно за пациентами, тогда и доходы самой сферы медицины и доходы медицинских работников удастся, мне кажется, значительно изменить в качественную сторону»⁴. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Страхователями по ОМС, т.е. субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы на работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и с начала 2006г. составляет 1,1% от Фонда заработной платы⁵. Страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. Взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносов с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и др. Освобождены от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Источники финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования:

• средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
• средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредитов;
• иные источники, не запрещенные законодательством.

 
Из этих источников формируются финансовые средства государственной муниципальной системы здравоохранения и финансовые средства государственной системы 
обязательного медицинского страхования. Эти средства исключаются из сумм, облагаемых налогом.

Финансово-экономическое  управление является самостоятельным  структурным подразделением Федерального фонда обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Уставом Федерального фонда ОМС, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации  от 29.07.1998 № 857, и подчиняется заместителю директора ФОМС, курирующему Финансово-экономическое управление, и директору Федерального фонда ОМС. 

Основными задачами Финансово-экономического управления являются:

• нормативно-методическое обеспечение деятельности территориальных фондов ОМС: порядок финансового взаимодействия в системе ОМС, организация бюджетного процесса ТФОМС, порядок расчета тарифов на медицинские и иные услуги, оказываемые в системе ОМС, способы и порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС и др.;
• выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС по финансированию территориальных программ ОМС;
• организация работы по формированию проектов законов о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период, о внесении изменений в бюджет ФОМС на очередной финансовый год и плановый период, об исполнении бюджета ФОМС за отчетный финансовый год, а также участие в обеспечении исполнения бюджета ФОМС в текущем финансовом году;
• осуществление финансирования расходов на оказание отдельным категориям  граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части, предусматривающей обеспечение  лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами питания для детей-инвалидов;

Управление формирования доходов по ОМС создано в целях  осуществления анализа поступления  финансовых средств на обязательное медицинское страхование, организации  статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами. 

Задачами Управления формирования доходов по ОМС являются:

• осуществление организационно-методического руководства по учету и контролю за полнотой и своевременностью перечисления; плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.
• организация статистического учета в системе обязательного медицинского страхования;
• осуществление мониторинга поступлений в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования налоговых платежей и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
• организация работы по регистрации страхователей в территориальных фондах обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании;
• обеспечение расчета доходной части бюджета ФОМС, в соответствии с прогнозами Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации;

Финансовая деятельность Федерального фонда ОМС осуществлялась в 2008 году в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2007 г. № 184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов»⁶.    

 Бюджет ФОМС за 2008 год исполнен  по доходам в сумме  162 620 885,3 тыс.руб. Из них: 89 293 474,3 тыс.руб. – налоговые доходы и суммы недоимки, пеней и иных финансовых санкций по взносам в ФОМС составляют 54,9% в общем объеме доходов ФОМС за отчетный период.    

 Поступление единого социального  налога за прошлый год составило  88 273 682,6 тыс.руб. и превысило расчетный показатель по данному налогу на 1 042 682,6 тыс.руб. (или на 1,2 процента). Налоги на совокупный доход зачислены в бюджет Фонда в сумме 1 005 455,6 тыс.руб. или 99,0 % к расчетному показателю.      

 Поступление сумм недоимки, пеней, иных финансовых санкций по взносам в ФОМС в связи с задолженностью, образовавшейся по состоянию на 1 января 2001 года, составили 14 336,1 тыс. руб., или 52,3% к расчетному показателю.   

73 175 016,2 тыс.руб. – средства федерального бюджета на целевое финансирование в соответствии с законодательством Российской Федерации, которые составляют 45,0 % от общего объема доходов ФОМС. На 2008 год в бюджете ФОМС на оплату услуг государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни Фонду социального страхования Российской Федерации были предусмотрены денежные средства в сумме 16 600 000,0 тыс.рублей. В отчетном периоде на оплату указанных услуг Фондом в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации перечислено 16 600 000,0 тыс.руб. или 100,0% к годовым назначениям. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» осуществлялось финансирование расходов на проведение дополнительной диспансеризация работающих граждан. Финансирование указанных расходов осуществлялось за счет средств федерального бюджета в порядке, размере и на условиях, определенных Правительством Российской Федерации. На указанные цели в бюджеты территориальных фондов ОМС были направлены 5 685 056,0 тыс.руб. (99,1 % годовых назначений).

                            2.2. Использование средств ФОМС.

        Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС. За выполнение базовой программы отвечают федеральный органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением. Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от приятных сценариев развития. Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определяться договором между администраций области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно. Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения. Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным. Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями. Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, которое должно быть материально заинтересовано в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строиться как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению. За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами. Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС⁷. Расходование средств ФОМС осуществлялось во исполнение возложенных на него задач и в соответствии с утвержденным бюджетом. Расходная часть бюджета ФОМС за 2008 год исполнена в сумме 168 706 056,3 тыс.руб., что составило 94,4% к расходам, утвержденным на 2008 год сводной бюджетной росписью. Расходы ФОМС за счет ассигнований федерального бюджета с учетом привлечения остатков ФОМС, образовавшихся на 1.01.2008 года за счет неполного освоения средств федерального бюджета составили 79 978 586,8 тыс.руб. или 109,3 процента к объему ассигнований, перечисленному из федерального бюджета в 2008 году. На финансирование расходов на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в 2008 году и на завершение в первом полугодии 2008 года расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2007 году в бюджеты территориальных фондов ОМС направлены денежные средств в сумме 53 907 858,6 тыс. руб. При проектировании расходов на обеспечение целевых мероприятий по дальнейшему развитию и совершенствованию системы обязательного медицинского страхования (переподготовка и повышение квалификации, выполнение научно - исследовательских работ), осуществляемых Фондом во исполнение Устава Фонда, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 г., принималась во внимание приоритетность направления средств ФОМС в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а также Фонду социального страхования Российской Федерации на оплату медицинских услуг, оказанных женщинам в период беременности и родов, а также по дополнительному диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни.

2.3. Современное состояние  и перспектива развития медицинского  страхования в РФ.

Существовавшая в СССР государственная  модель здравоохранения в последние  десять лет подвергается модернизации. В качестве дополнительных институтов медицинской помощи формируются  системы обязательного и добровольного  медицинского страхования. Правовые, экономические и организационные основы ОМС в России определены законом "О медицинском страховании в Российской Федерации", введенным в действие в 1993 г. Формирование института ОМС с ее специализированным финансово-экономическим механизмом, позволило в сложных условиях перехода к рынку создать независимый (от противоречивого бюджетного процесса и систематической нехватки средств) и стабильный финансовый источник медицинской помощи населению и сделать первые шаги на пути к формированию дополнительной медицинской инфраструктуры и страховых механизмов финансирования здравоохранения. В настоящее время структура системы ОМС организационно оформилась во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, в качестве которых выступают: застрахованные (работающие и неработающие граждане), страхователи, страховщики, медицинские учреждения. Их правоотношения регулирует система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый потенциал системы. Страхователями работающих граждан по ОМС являются работодатели, неработающих граждан — местные администрации субъектов Российской Федерации. Договорами об ОМС охвачено около 130 млн. (почти 90%) жителей РФ. На договорной основе с ОМС работает около 6,5 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений и 4,4 стоматологических учреждений. Средства ОМС занимают второе место среди источников финансирования здравоохранения (около 32% всех затрат). Однако, десятилетний опыт функционирования ОМС свидетельствует о необходимости существенной модернизации медицинского страхования. В условиях бюджетного недофинансирования отрасли здравоохранения средства ОМС оказались по своей сути бюджетозамещающими, а поэтому страховой ресурс ОМС использовался на другие цели. Это в свою очередь, привело к другой причине слабого развития страховых механизмов: объем и качество медицинского лечения не зависит от накопленных страховых прав застрахованных. Поэтому дальнейшее развитие ОМС требует внедрения экономико-правовых механизмов, направленных на обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам. В период социальных и экономических преобразований в России - система здравоохранения закономерно эволюционирует. Идет интенсивный поиск моделей предоставления медицинской помощи населению, адекватных современным реалиям.  
            Одной из цивилизованных форм либеральных отношений на рынке медицинских услуг являются системы, обеспечивающие абсолютную социальную защищенность любого члена общества. К таким организационным формам, в частности, относятся системы медицинского страхования, одной из форм которого является, введена с 1991 года, отечественная система обязательного медицинского страхования (ОМС). Десятилетняя практика современной отечественной системы ОМС вскрыла ряд объективных противоречий, решить которые не удалось в рамках существующей организационно-правовой формы социальной защиты населения.  Сегодня, когда прошло десятилетие в поисках современной модели медицинского страхования в России, можно сделать вывод, что создание фондов ОМС привело к созданию дорогостоящей системы, а самое главное - на корню похоронило возможность формирования рыночных отношений в системе здравоохранения. Вот что примечательно и печально символично: день рождения современной системы ОМС в России почему-то связывают с моментом создания фондов ОМС, а не с 1991 годом - годом принятия Закона о медицинском страховании. В этом году мы празднуем не что иное, как изменения и дополнения к Закону. Сегодня у нас своеобразный   Праздник Поправок к Закону ОМС. Десять лет в России «поправляли» намеченный в конце 80-х годов двадцатого столетия путь к цивилизованным рыночным отношениям в здравоохранении. Проект бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов сбалансирован по доходам и расходам и составляет: