Добровольное медицинское страхование

Автор: Пользователь скрыл имя, 21 Декабря 2011 в 17:41, курсовая работа

Описание работы

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Одним из основополагающих прав граждан России, гарантированных Конституцией Российской Федерации, является право на бесплатную медицинскую помощь. Сегодня эта помощь предоставляется по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в соответствии с действующими программами ОМС. По закону субъектами обязательного медицинского страхования выступают застрахованный по ОМС гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО) и медицинское учреждение. Являясь полноправным участником системы ОМС, страхователь имеет определенные права и обязанности по отношению к другим участникам этой системы.

Работа содержит 1 файл

Мой курсач.doc

— 302.00 Кб (Скачать)

    Введение

    Система обязательного медицинского страхования  создана с целью обеспечения  конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской  помощи, закрепленных в статье 41 Конституции  Российской Федерации.

    Одним из основополагающих прав граждан России, гарантированных Конституцией Российской Федерации, является право на бесплатную медицинскую помощь. Сегодня эта помощь предоставляется по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в соответствии с действующими программами ОМС. По закону субъектами обязательного медицинского страхования выступают застрахованный по ОМС гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО) и медицинское учреждение. Являясь полноправным участником системы ОМС, страхователь имеет определенные права и обязанности по отношению к другим участникам этой системы. Каким образом реализуются эти права и обязанности, как складываются взаимоотношения страхователя с другими участниками системы ОМС, каким изменениям подверглась эта система за почти 20 лет своего существования – раскрыть эти, а также другие вопросы я попытаюсь в своей курсовой работе.

    Моя курсовая работа разбита на три составляющие, которые помогут четче сформулировать ответы на поставленные вопросы, а также  разобраться во всех тонкостях системы  обязательного медицинского страхования в России. Первая часть теоретическая, которая позволит понять всю структуру системы ОМС, разобраться с некоторыми понятиями и звеньями цепочки медицинского страхования. Ответит на такие важные вопросы, как: Кто является участниками системы ОМС? Какие правовые нормы сопровождают данный элемент системы социальной защиты населения? Каковы взаимоотношения между участниками данной системы? А  также познакомит с таким понятием, как Фонд обязательного медицинского страхования и его составными частями.

    Вторая  часть моей курсовой работы боле практическая. Она раскрывает роль системы обязательного  медицинского страхования в государственном  финансировании здравоохранения в  субъектах РФ. Эта часть более  насыщена конкретными цифрами и  графиками, представленные данными на 2009 год. Так, в практической части своей работы я попытался дать представление о регистре застрахованного населения на конец 2008 начало 2009 гг., чтобы показать темпы изменения роста застрахованного населения в целом и по областям конкретно. Также, показал объем поступлений и расходования денежных средств в СМО на 2009 г, сравнив их с показателями в позапрошлом году, и дал данные по деятельности медицинских учреждений в системе ОМС, чтобы показать более конкретные статьи расходования денежный поступлений, а также увидеть качественные изменения в сфере услуг в конкретных учреждениях.

    В третьей части моей курсовой работы и составил список основных проблем  и нерешенных вопросов в системе  обязательного медицинского страхования  и попытался дать объективные пути решения данных проблем. Это позволит более четко понимать все «черные дыры» в данной системе, при этом понимая к чему необходимо стремиться, дабы закрыть их.

    В заключительной части я подвел итоги  проделанной мной работы и своего мнения по данному вопросу. Подводя итоги введения обязательного медицинского страхования могу с уверенностью сказать, что система обязательного медицинского страхования в России выдержала испытание временем, доказав свою жизнеспособность и социальную значимость, но впереди у нее еще много изменений и усовершенствований. Нам еще есть куда расти.  
 
 
 
 

    
  1. Общие сведения об обязательном медицинском страховании 
  2.     
  3. 1.1 ОМС как важный  элемент системы социальной
  4.     
  5. защиты  населения
  6.     
  7. Обязательное  медицинское страхование (ОМС) – является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в таких аспектах, как охрана здоровья и получение необходимой медицинской помощи в случае заболевания, травмы и др. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Идея  внедрения в жизнь страховой  медицины не нова. Еще в 1912 году был  принят правительственный закон  о страховании рабочих промышленных предприятий и их семей7. Подобная система страхования, предусматривающая организацию амбулаторного лечения и первой помощи при острых заболеваниях, распространялась только на крупные фабрики и заводы и охватывала всего лишь одну пятую часть работающих по найму. Основными страховыми средствами в соответствии с законом являлись взносы рабочих и доплата предпринимателей. При этом взносы самих рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей. Поэтому закон не мог защитить интересы основной массы трудящихся.

    Одним из важнейших этапов программы социального  страхования, которая стала проводиться  в жизнь после Октябрьской  революции, была передача больничным кассам амбулаторий, больниц, аптек, лечебно-оздоровительных  учреждений. Крупные объединенные больничные кассы давали реальную помощь застрахованным рабочим. С организацией наркомата здравоохранения встал вопрос о единой советской медицине, при которой страховая медицина стала составной частью здравоохранения, а страховые фонды - дополнительным источником его финансирования.

    В 1929 году начавшееся было возрождение  социального страхования на случай болезни сменилось в нашей  стране почти 60-летним периодом государственного здравоохранения, в течение которого, в силу объективной политической и экономической ситуации, сформировался остаточный принцип финансирования медицины.

    28 июня 1991 года в стране был принят  Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», положивший начало новому этапу  в жизнедеятельности отечественной медицины. Однако реально процесс реформирования здравоохранения начался только в 1993 году.

    В мировой практике давно сложились  основные системы здравоохранения, исходя из его экономического функционирования:

    - Государственная система – основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует населению бесплатную медицинскую помощь.

    - Страховая система – основана  на принципе финансирования охраны  здоровья гражданами, предприятиями  или предпринимателями напрямую или через посредников: страховых медицинских организаций.

    - Частная система – основана  на принципах платного медицинского  обслуживания пациентов, и   представлена частнопрактикующими  врачами, клиниками и больницами, находящимся в индивидуальной собственности.

    Необходимо, также, различать добровольное и  обязательное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования . Оно обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской помощи и обеспечении лекарств, предоставленных за счет средств ОМС в случае соответствия данного страхового случае программе ОМС. Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию для получения гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

    Следует учитывать, что обязательное медицинское страхование охватывает все страховые риски независимо от их вида, а не конкретные, как при добровольном страховании. Также ОМС является всеобщим, а ДМС может быть коллективным (страхователем выступает предприятие, организация или учреждения) и индивидуальным (страхователем выступает сам гражданин).

    Обязательно медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»1 и является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается правительством РФ. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

        Субъектами  медицинского страхования является сам гражданин, страхователь, страховые  медицинские организации, а также медицинские учреждения.

        Страхователь  – это любое предприятие, учреждение или организация, а также государство  в лице местных органов государственной власти, которые уплачивают взносы на ОМС. Ранее, с 1 января 2001 года, взносы в фонды ОМС уплачивались в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого был установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ. С 1 января 2010 года вместо единого социального налога вводятся страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, администрирование которых будут осуществлять органы Пенсионного фонда Российской Федерации на основании Федерального закона от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ.

        Страховые медицинские организации – это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдает страховые полисы, а также контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

        Медицинские учреждения – учреждение не зависимо от форм собственности, имеющее лицензию на осуществление определенной деятельности и услуг по программам ОМС, а также  имеющее аккредитацию, то есть соответствующее  установленным профессиональным стандартам.

        Застрахованные  лица – самые многочисленные участники  ОМС, граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места  жительства, уровня дохода, а также  иностранные граждане, постоянно  проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу обязательного медицинского страхования.

        Страховой полис – это документ, гарантирующий  человеку предоставление медицинской  помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично. Он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

        Объект  медицинского страхования – это  страховые риски, связанные с  затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

        Выделяют  несколько принципов обязательного  медицинского страхования:

    1. Всеобщность. Сущность принципа заключается в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
    2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
    3. Некоммерческий характер. Сущность принципа заключается в направление всей получаемой прибыли от операций по ОМС на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
    4. Обязательность. Сущность этого принципа в том, что местные органы исполнительной власти  и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6 % от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени или штрафа.

        Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, который заключается между  сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования  регулируются ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

        Договор медицинского страхования должен содержать:

        - наименование сторон;

        - сроки действия договора;

        - численность застрахованных;

        - размер, сроки и порядок внесения  страховых взносов;

Информация о работе Добровольное медицинское страхование