Медицинская услуга как экономическая категория

   Услуги  здравоохранения не могут накапливаться, сохраняться в течение определенного отрезка времени. В отличие от товаров медицинского назначения, медицинские услуги неотделимы от того, кто их поставляет, они не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Данный признак вытекает из невещественного характера, совпадения производства и потребления услуги во времени и пространстве. Эти услуги нельзя заготовить и хранить до появления спроса, а затем предоставить их со склада на рынок. Услуга не существует до её предоставления, что делает невозможным сравнение и оценку услуги до её получения. Сравнивать можно только ожидаемые выгоды и полученные. Учитывая это свойство, необходимо добиваться соответствия мощностей по их производству реальному спросу на них. Вместе с тем процесс оказания медицинских услуг должен иметь и определенные резервы в виде материальных и кадровых ресурсов на случай непредвиденных обстоятельств (чрезвычайные ситуации).

   Подавляющее большинство медицинских услуг  не только нельзя отделить от их производителя, но и подвергнуть возврату, что также обусловлено их неосязаемостью и неразрывностью процессов предоставления и потребления.

   Сложность структуры медицинской услуги. Услуги здравоохранения достаточно часто  имеют сложную структуру, то есть являются результатом деятельности нескольких категорий медицинских работников. В целом медицинская услуга охватывает всю жизнь человека, и в её оказании потенциально могут участвовать многие медицинские работники. На эту особенность влияет непрерывно возрастающая техноемкость современной медицины. Например, выделяют диагностические медицинские услуги врача-клинициста и врача-инструменталиста, услуги среднего медперсонала и т.п.

   Неоднородность  качества. Медицинской услуге присуща  неоднородность качества. Оказание медицинской  услуги это творческий процесс, связанный с множеством факторов риска, неопределенностью конечного эффекта и поэтому изначально не может быть однородным. Например, во многом качество медицинских услуг зависит от того, кто и в каких условиях их оказывает, и даже в какое время суток. Например, это может быть начинающий врач или опытный доктор, условия небольшой больницы или крупная многопрофильная клиника, дневное или ночное время (что напрямую связано с усталостью персонала) и т.п. Одна из важных причин неоднородности качества медицинских услуг – уникальность клинической картины каждого заболевания.

   Согласно  формулировке, предложенной ВОЗ, качество медицинских услуг – это совокупность их характеристик и свойств, имеющих  эмпирическую природу и способных  удовлетворять установленным требованиям. Качество медицинской услуги формируется в результате согласования желаний пациентов получить пользу от ее предоставления с реально ощутимым восприятием от ее потребления.

   Полученный  результат каждого пролеченного пациента напрямую не всегда связан с  величиной затрат, а зависит во многом от вышеуказанной особенности медицинской услуги. Кроме того, имеется возможность ограничения медицинских усилий достижением промежуточного результата с последующим возобновлением процесса оказания услуги в случае возникновения соответствующих условий или необходимости продолжения лечения.

   Невозможно  с высокой степенью достоверности  определить требуемую для достижения позитивного результата величину ресурсов. Как правило, не имеется в каждом конкретном случае четкого представления о сроках проявления результата, неизвестно, потребуется ли дополнительное лечение и проведение исследований. Разрыв между завершением услуги и наступлением результата может быть достаточно большим.

   Несмотря  на строгую регламентацию медицинской  деятельности, в здравоохранении нет, да и не может быть единого подхода к лечению всех больных. В отличие от других сфер профессиональной деятельности, в медицине смертельный исход не является противоестественным и противоправным. Неизлечимая болезнь, несвоевременное обращение за медицинской помощью, ослабленность организма, повышенная чувствительность к определенному лекарственному препарату – весь этот комплекс факторов может стать самостоятельной, независимой причиной смертельного исхода.

   Важную  роль в повышении однородности качества медицинских услуг играет стандартизация. К основным объектам стандартизации в здравоохранении помимо технико-технологического обеспечения выполнения медицинских услуг и их качества являются организационные и информационные технологии, квалификация персонала, качество лекарственных средств и медицинской техники, учетно-отчетная документация.

   Недостаточная объективность оценки результативности медицинской услуги. Для медицинских  услуг характерна недостаточная  объективность оценки её результативности. Это напрямую связано с такими признаками медицинской услуги, как неосязаемость и неоднородность качества. Учитывая выраженность информационной асимметрии, присутствует фактор неопределенности, вследствие чего потребители не имеют возможности адекватно оценивать полезность услуг ни до, ни после их применения, вследствие чего часто вынуждены полностью полагаться на профессиональную репутацию, уровень квалификации и опыт работы медицинского персонала. Возможность демократического контроля пациентов за действиями врачей мала не только из-за объективной сложности профессиональных знаний в этой области. Медицинский персонал разных уровней может закрывать нужную для потребителя услуг информацию с целью невозможности контроля и суждений о качестве медицинских услуг.

   Кроме того, учитывая отсутствие потребности  в охране и укреплении здоровья у  многих потребителей в стадии компенсации, до определенного момента (чаще всего это временная или стойкая потеря трудоспособности), бывает достаточно трудно оценить возможную полезность той или иной медицинской услуги.

   Высокая социальная направленность. Медицинская  деятельность осуществляется через  оказание конкретной медицинской услуги, и главной целью деятельности оказывается не некий продукт как материальное благо, а сам человек. Данная услуга в современных условиях признается в качестве социально значимого блага. Внешний эффект данного блага, потребляемого пациентом, проявляется через полезность медицинской услуги для всего общества, что и предопределяет её социальную значимость. Медицинские услуги, оказываемые отдельному индивиду, служат средством укрепления общественного здоровья всего населения. Их внешний эффект проявляется в качестве фактора повышения производительности общественного труда и условия дальнейшего экономического развития страны.

   Медицинские услуги характеризуются сочетанием высокой социальной приоритетности с относительно низкой эластичностью  спроса на них, часто невозможностью взаимозаменяемости связанных с ними расходов. Потребность в медицинских услугах непосредственно связана с состоянием здоровья и самой жизнью человека. Это и обусловливает в значительной степени специфические особенности формирования спроса и предложения на услуги здравоохранения. Неопределенность в возникновении потребности в медицинских услугах, непредсказуемость ожидаемого эффекта способствуют формированию в сознании людей понимания необходимости расходования средств на поддержание и укрепление своего здоровья, иногда за счет экономии на других статьях потребительского бюджета. В свою очередь это приводит к замещению других потребностей потребностями в здоровье. Хотя стремление к подобному замещению, а также его масштабы во многом зависят от психологических установок людей, их представлений о ценностях, материального благополучия. 

   2.2 Частные и общественные медицинские услуги. 

   Медицинские услуги подразделяются на множество  видов в зависимости от используемого  критерия. Выделение различных видов медицинских услуг важно при разработке стратегии здравоохранения в условиях рыночных отношений.

   Исходя  из такого критерия как исключительность блага (возможность помешать индивидам  использовать благо) и благо как  объект соперничества (использование блага одним человеком приводит к тому, что возможность его потребления другим индивидом уменьшается), можно выделить частные и общественные услуги. Данная классификация осуществляется в соответствии с основными положениями концепции общественных благ. Хотя можно отметить, что основные положения концепции общественных благ до сих пор не находят должного применения при анализе экономической природы медицинских услуг.

   Выделение частных и общественных благ в  медицинских услугах крайне важно  методологически, поскольку позволяет выявить особенности функционирования здравоохранения в условиях современной рыночной экономики. В теоретическом плане это необходимо, так как позволяет выявить как предпосылки существования рыночных и нерыночных отношений, так и их соотношение в системе здравоохранения. По этому признаку здравоохранение можно разделить на два сектора – общественный, где медицинская услуга оказывается как общественное социально значимое благо и коммерческий сектор, в котором преобладают рыночные законы и медицинская услуга оказывается как частное благо. В настоящее время коммерческий сектор функционирует в рамках доминирующей общественной модели охраны и укрепления здоровья населения.

   Медицинская услуга является частным благом, если при потреблении её одним лицом, она не может быть одновременно потреблена другим. При данном условии медицинская услуга обладает принципом исключительности и соперничества. Например, оперативное вмешательство, диагностическая процедура, получаемая одним пациентом клиники, не может быть использована другими пациентами. Таким образом, лечебная манипуляция, получаемая одним пациентом больницы, не может быть использована другими. В данном случае медицинская услуга является объектом соперничества, так как если один человек получает пользу от её потребления, то другой не может одновременно претендовать на эту же услугу.

   Принципы  исключительности и соперничества  играют важную роль в сфере создания медицинских услуг как частных  благ. Создание таких медицинских  услуг ориентировано на типичных потребителей – покупателей. Их выбор и предпочтение служит основным рыночным сигналом для производителей в отношении объема поставки данных медицинских услуг на рынок и их качественного содержания.

   Рассматривая  медицинские услуги в качестве частных благ, учитывая специфику формирования спроса и предложения, можно сделать вывод о том, что процесс их воспроизводства целесообразно осуществлять посредством рыночных отношений. В настоящее время в России имеются определенные особенности последствий рыночных преобразований, которые вносят свои коррективы в доступность частных благ. За период 1991-2001 гг. государственные расходы на здравоохранение сократились в реальном выражении не менее чем на треть [9]. Уровня пятнадцатилетней давности они достигли в 2003 году. В 1998-2001 гг. государственное финансирование здравоохранения равнялось 2,9-3,2% ВВП [2]. Леонид Рошаль оценивает в 2006г. финансирование здравоохранения только в 3% ВВП [Nedug.ru – Леонид Рошаль: сфера здравоохранения России нуждается в финансировании на уровне 5% ВВП]. По данным ВОЗ, необходимо расходовать на здравоохранение не менее 6% ВВП. Для сравнения в США государственные расходы на здравоохранение составляют 6,5% ВВП, во Франции – 7,1%, Германии – 8,2%, Канаде – 6,5% [2, с.332-333], при том, что ни в одной из этих стран не гарантируется бесплатное медобслуживание всем гражданам. Кроме того, произошла выраженная поляризация жизненного уровня населения с образованием значительной доли обедневшего населения. Если в 1990 г. доходы 10% наиболее и 10% наименее обеспеченного населения различались в 4,4 раза, то в первом квартале 2003 г. – в 14,5 раза. Падение уровня жизни населения привело к тому, что к концу первого квартала 2003 г. 26,1% (37,2 млн. человек) населения имели доходы ниже величины прожиточного уровня [10]. При этом большинство бедных в России (и в этом особенность) – семьи трудоспособных, работающих людей. Это результат заниженной цены рабочей силы, не обеспечивающей работающим гражданам возможность осуществлять инвестиции в капитал здоровья. В результате недостаток государственных средств для оказания бесплатной помощи замещается личными расходами населения. Поэтому платные виды медицинских услуг в основном доступны только обеспеченным категориям населения.  Результаты специального мониторинга, проведенного Институтом социальных исследований показали, что 20% домохозяйств с наименьшими доходами вынуждены тратить на медицинские нужды 32% своих месячных доходов и чаще других отказываться от медицинского обслуживания, приобретения лекарств из-за недостатка денег в семейном бюджете. 20% наиболее обеспеченных семей расходуют на медицинские нужды 12% месячных доходов [1].

   В рынке  общественного здоровья к частным  благам относятся лечебно-диагностические, санаторно-курортные   услуги, медицинская техника, фармацевтические средства и т.п.

   Благо является общественным, если будучи потребленным одним лицом, оно при этом доступно для потребления другими. Общественные блага не исключительны и не являются объектом соперничества. Ограничить доступ потребителей к общественному благу практически невозможно.

   В мировой  экономической науке и хозяйственной  практике к общественным благам относят  те товары и услуги, которые рыночная система не намерена производить, поскольку  их особенности резко противоположны особенностям товаров индивидуального потребления: будучи потребленным одним субъектом, они остаются достаточными для потребления другими [5, Т1., С.99].

   Таким образом, потребление одним пациентом  какой-либо медицинской услуги не уменьшает  возможности их использования другим. В здравоохранении к общественным благам относятся, например, противоэпидемические, санитарно-гигиенические услуги, услуги, связанные с проведением массовых профилактических мероприятий и т.п.

   В случае вакцинации, индивидуальный потребитель, сделав «прививку», может получить тяжелое осложнение (аллергия, неврологические проявления и т.п., вплоть до смерти). В общественном смысле при вакцинации потребитель (общество) приобретает иммунитет. Вакцинация может не удовлетворять индивидуальные потребности – у потребителя может быть достаточно хороший естественный иммунитет, защищающий его от заболеваний. Но для потребителя, как члена общества, благодаря вакцинации будет снижена вероятность возникновения заразных болезней, что важно для общества. Это противоречие между индивидуальными и общественными интересами характерно только для здравоохранения: несмотря на то, что услуга в отдельных случаях в индивидуальном отношении может приносить вред, в общественном отношении, в целом, она приносит пользу.

   Если  медицинская услуга потребляется как  общественное благо, достаточно сложно определить, кто является её основным получателем, а кому достается внешний  эффект. В условиях отсутствия соперничества  создаются предпосылки для возникновения  ситуации, при которой потребитель, желающий пользоваться медицинской услугой, но не намеренный её оплачивать, может получить её бесплатно. Неисключительность общественного блага означает, что не удается предотвратить их потребление индивидами, не намеренными производить денежные расходы.