Сегодня для
учреждений здравоохранения существует
жесткая регламентация предпринимательской
деятельности, к которой относятся
платные медицинские услуги населению
(по прямым договорам и через систему ДМС).
Основное условие оказания медицинских
услуг за плату в ЛПУ является соблюдение
гарантий государства по видам и объемам
бесплатной медицинской помощи. Причем,
государственный заказ (задание) и обязательства
перед системой ОМС не во всех субъектах
РФ четко структурированы в клинико-экономические
стандарты. Данное обстоятельство весьма
затрудняет законность частично платного
для населения или полностью возмездного
оказания медицинских услуг в ЛПУ. Ожидалось,
что параллельно с введением документа
«Правила предоставления платных медицинских
услуг населению», утвержденного постановлением
правительства РФ от 13 января 1996 года № 27,
произойдут изменения организационно-правовых
форм учреждений, ряд которых станут организациями
- государственными и муниципальными унитарными
предприятиями, хозяйственными товариществами
и обществами и т.п. Однако, этого не происходило,
так как повлекло бы уменьшение зоны компетенции
в хозяйственно-властных и кадровых полномочиях
отрасли. Практика взимания «соплатежей»
с населения сверх статей затрат (или сверх
программы) целевого финансирования не
обеспечивалась и законодательными актами
в субъектах РФ, а также не была налажена
должным образом при оформлении договоров
с населением в ЛПУ. Не всегда полностью
выполняются следующие требования к организации
платных услуг в бюджетном ЛПУ:
- перечень
платных услуг формируется сверх программы
государственных гарантий;
- процедура
оформления желания пациента получить
услугу за плату должна соответствовать
требованиям к оформлению возмездного
оказания на основании публичного договора
(ст.426 ГК РФ) с учетом информированного
согласия;
- основное
рабочее время медицинских работников
не предусматривает выполнения объема
платных услуг, лишь в отдельных случаях
при разработанных и согласованных в установленном
порядке местных нормах времени (выработки,
нагрузки) может допускаться корректировка
данной позиции;
- в «Положении
об организации платных медицинских услуг
населению», разрабатываемом в ЛПУ и предоставляемом
на согласование органу управления (учредителю)
указываются все моменты, связанные с
ведением платных больных, организацией
режима работы медицинского персонала
и его стимулирования, распределением
дохода от платных услуг на возмещение
расходов и мотивацию персонала и т.д.
Важнейшая роль
государства в регулировании
предпринимательской деятельности
НКО проявляется в установлении
определенных норм и правил ее ведения.
Установление фискальной политики к
процессу оказания возмездных для населения
услуг здравоохранения является функцией
государственного регулирования данной
деятельности в бюджетных ЛПУ и коммерческих
медицинских центрах. Отчасти налогообложение
услуг здравоохранения негативно сказывается
на покупательной способности населения,
а также и на положении продавцов – ЛПУ.
Следствием введения налогов на платные
услуги в здравоохранении является повышение
цен для покупателей и снижение цены, получаемой
от своей деятельности производителем
медицинских услуг. Поэтому весьма актуальной
задачей при организации предпринимательской
деятельности в здравоохранении становится
поиск решений по оптимизации налогообложения
платных медицинских услуг. Законодательно
разрешенная практика налоговых режимов
в РФ, предусматривает: общий режим налогообложения
медицинской деятельности (федеральные,
региональные и местные налоги), характеризующейся
высокой налоговой нагрузкой; упрощенный
режим налогообложения, имеющий ряд ограничений
по применению и предусматривающий замену
всех существующих налогов общего режима
одним: с дохода от предпринимательской
деятельности по ставке 6% и с дохода, уменьшенного
на величину расходов по ставке 15%; уплату
единого налога на вмененный доход (ЕНВД)
для определенных видов деятельности,
заключающего в установлении базовой
доходности с объекта налогообложения,
ставки 15% от нее с учетом корректирующих
коэффициентов и не предусматривающего
такой вид деятельности как медицинские
услуги, но распространяющуюся на сопутствующие
виды предпринимательской деятельности
ЛПУ. Применение того или иного налогового
режима оказывает существенное влияние
на конечные результаты предпринимательской
деятельности и достижение экономической
эффективности работы учреждения и организации
здравоохранения.
Таким образом,
специфика экономических отношений
по производству и потреблению населением
гарантированных государством бесплатных
и платных медицинских услуг вновь ставит
на повестку дня вопросы грамотного регулирования
предпринимательской деятельностью по
всей вертикали управления в отрасли.
Внедрение рыночных методов хозяйствования
в здравоохранение показало, что государственная
система медицинского обеспечения имеет
еще определенный потенциал реформирования.
Перераспределение роли потребителей
услуг здравоохранения проходит контур
государственного регулирования посредством
конкурсного отбора ЛПУ любой организационно
правовой формы.
В современных
условиях развития государственного регулирования
и предпринимательской деятельности
в здравоохранении рассматриваются
варианты привлечения финансовых средств
частных инвесторов для поддержания
малорентабельных социальных объектов.
Предлагаются различные схемы внедрения
форм государственно-частного партнерства
в здравоохранение.
Основные контракты
государственно-частного партнерства,
развивающиеся за рубежом:
- ВООТ (built,
own, operate, transfer) - построй, владей, эксплуатируй,
передай.
- ВОТ (built, operate,
transfer) – построй, эксплуатируй, передай.
- ВОО (built, own,
operate) - построй, владей эксплуатируй
- Обратный
ВООТ - государственный сектор финансирует
и создает инфраструктуру, передает ее
в эксплуатацию частной компании, которая
постепенно приобретает ее в собственность.
Необходимость
в государственно-частном партнерстве
возникает в случае, если государству
не хватает бюджетных средств
для финансирования капитальных
затрат на имеющиеся у него активы
или когда не хватает технических
возможностей эффективно ими управлять.
Одной из самых законодательно разработанных
форм партнерства является заключение
концессионных соглашений. Нормативная
база, регулирующая возможности партнерства
государства и частных инвесторов в РФ
в форме концессии представлена сегодня
следующими основными документами:
- ФЗ № 115 –ФЗ
«О концессионных соглашениях» от 21.07.2005
г.
- Постановление
Правительства РФ от 27 мая 2006 г. N 319 «Об
утверждении типового концессионного
соглашения в отношении автомобильных
дорог и инженерных сооружений транспортной
инфраструктуры, в том числе мостов, путепроводов,
тоннелей, стоянок автотранспортных средств,
пунктов пропуска автотранспортных средств,
пунктов взимания платы с владельцев грузовых
автотранспортных средств»
- ФЗ № 94 «О
размещении заказов на поставку товаров,
выполнение работ, оказание услуг для
государственных и муниципальных нужд»
от 21.07.05 г. (редакция 31.12.2005 г. №207ФЗ).
Заключая концессионное
соглашение, государство просит частного
инвестора вложить в государственные
активы необходимые средства, а взамен
предоставляет ему эти активы в коммерческую
эксплуатацию на длительный срок. Очевидно,
что наиболее заинтересованной стороной
при заключении концессионного соглашения
является государство, поэтому было логично
ожидать, что закон "О концессионных
соглашениях" должен в первую очередь
обеспечить частному инвестору привлекательные,
комфортные и безопасные условия вложения
своих средств в государственное имущество.
С другой стороны, в большинстве случаев
объектом концессии будут являться социально
и стратегически важные государственные
активы, поэтому закон должен гарантировать
их бесперебойную работу и соответствие
установленным требованиям.
Для коммерческого
использования, в соответствии с
законодательством могут предоставляться
объекты лечебно-профилактической, медицинской
деятельности, здравоохранения, образования,
культуры и спорта и иные объекты социально-культурного
и социально-бытового назначения.
Стороны концессионного
соглашения: концедент – Российская
Федерация, субъекты РФ, органы местного
самоуправления; концессионер – индивидуальный
предприниматель, российское или иностранное
юридическое лицо, простое товарищество
(по договору о совместной деятельности).
Концессионер обязуется осуществлять
деятельность с использованием объекта
концессионного соглашения. Концедент
обязуется предоставить концессионеру
на срок соглашения права владения и пользования
объектом для осуществления указанной
деятельности. Совместная деятельность
государства и инвестора осуществляется
в отношении общего социального объекта
– объекта инфраструктуры или общественной
услуги. Социальная ориентированность
и партнерство сторон в концессии проявляется
в необходимости удовлетворения потребности
третьих лиц (пациентов) в услугах, а не
нужд субъектов концессионного соглашения.
Новыми положительными
возможностями Закона «О концессионных
соглашениях» являются:
- возможность
обоснованного расчета срока эксплуатации
государственного имущества;
- консолидация
основных существенных условий проекта
в рамках одного договора (к примеру, однозначно
установлена связь факта передачи имущества
в концессию с правом аренды земли, необходимой
для его эксплуатации).
Закон содержит
императивные, т.е. жестко определяемые
законом и не зависящие от условий
соглашения, диспозитивные, т.е. по умолчанию
определяемые законом, но доступные к
изменению в тексте соглашения и договорные
нормы. К императивным относятся следующие
обязательные условия договора:
- Стороны соглашения
– государство либо государственное (муниципальное)
образование, с одной стороны (Концедент),
индивидуальный предприниматель, или
одно или несколько юридических лиц, с
другой стороны (Концессионер).
- Объект концессии
– недвижимое имущество.
- Цель договора
– создание или реконструкция государственного
имущества частным инвестором, изменение
целевого назначения объекта не допускается.
- Возврат инвестиций
осуществляется за счет доходов, получаемых
Концессионером от эксплуатации объекта
концессии.
- Концедент
обязан предоставить Концессионеру в
аренду землю, необходимую для эксплуатации
объекта концессии, на срок действия концессионного
соглашения.
- Концессионер
выплачивает Концеденту установленную
плату в период пользования объектом концессии.
- Концессионер
не вправе прекращать или приостанавливать
свою определенную соглашением деятельность.
- Концессионер
обязан предоставлять пользователям объекта
концессии все предусмотренные действующим
законодательством льготы.
- Учет объекта
осуществляется на балансе Концессионера.
- Необходимо
страхование или иное обеспечение рисков
и обязательств Концессионера.
- Не допускается
отчуждение или передача имущества в залог,
передача прав Концессионера в залог,
передача земли в субаренду. Перемена
лиц по договору возможна только с согласия
Концедента и только после ввода объекта
в эксплуатацию. Возможен переход прав
Концессионера новому юридическому лицу,
возникшему в результате реорганизации
при условии соответствия нового юридического
лица конкурсным требованиям.
- Концедент
имеет право доступа на объект концессии
для проведения контроля соблюдения условий
соглашения, но не вправе вмешиваться
в деятельность Концессионера или разглашать
конфиденциальную информацию Концессионера.
Все эти нормы
однозначно определены законом как обязательные
и не подлежат изменению в тексте соглашения.
Определенную гибкость закону обеспечивают
договорные нормы, к которым относятся:
- Определение
объекта концессии и имущества, составляющего
с ним единое целое или необходимое для
его эксплуатации, которое передается
в управление концессионеру.
- Инвестиционная
программа, сроки и объем работ, план финансирования,
участие государства в финансировании
капитальных и операционных затрат.
- Расчет срока
концессии, как суммы времени на создание
(реконструкцию) объекта, а также времени
на возврат инвестиций.
- Расчет размера
и формы концессионной платы (в твердой
сумме, в доле продукции или доходов, в
виде имущества или комбинированный вариант).
- Условия,
срок и порядок заключения договора аренды
земли.
- Определение
требуемых условий деятельности Концессионера
при эксплуатации объекта концессии (качественные
и количественные производственные показатели,
а также условия ценообразования).
- Определение
рыночной политики Концессионера (условия
реализации производимых Концессионером
товаров и услуг).
- Распределение
рисков случайного повреждения или гибели
объекта концессии.
- Определение
ответственности сторон, условия возникновения
и размер санкций.
- Определение
условий и порядка передачи имущества,
в том числе условий осуществления гарантий
Концессионера на объект концессии.
Кроме того, закон
содержит ряд организационных норм.
Так, Концессионное соглашение заключается
только на конкурсной основе. Допускается
участие в конкурсе одного претендента.
Кроме того, Концессионное соглашение
подлежит обязательной государственной
регистрации.
Четко не определены
законом размер концессионной платы
и ее форма. Конечно, известны случаи
«зачета» платы через механизмы
меньшего участия государства в
софинансировании проектов. В тоже
время, при решении вопроса установления
платежей следует обратиться к уже
известным способам расчетов при осуществлении
совместного бизнес - использования объектов
инфраструктуры или недр. Рассмотрим аналогии
других форм партнерства государства
и бизнеса.
Традиционные
методы расчета и выбора платы
основаны на том, что за право пользоваться
«готовым» бизнесом или лицензии на занятие
бизнесом взимается плата. В международной
практике лицензионной торговли под ценой
лицензии обычно понимают сумму выплат
покупателя лицензии (Лицензиата) в пользу
продавца лицензии (Лицензиара). Наиболее
широко в международной лицензионной
торговле используются два основных метода
расчета цены лицензии: 1. на основе размера
прибыли Лицензиата; 2. на базе роялти.