Состав и структура расходов федерального бюджета на здравоохранение

    Структуру расходов федерального бюджета на здравоохранение рассмотрим подробнее в следующей главе.

Глава 2. Состав и структура  расходов федерального бюджета РФ

на  систему здравоохранения 

    § 1. Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ 

    Основываясь на анализе  практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах, условно можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая – это преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, Дании, Греции, Ирландии. Вторая предполагает финансирование основного объёма медицинской помощи частными страховыми компаниями (например, в США). Во многих странах финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. При этом за счёт государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

    Страховая система здравоохранения, финансируемая, как и бюджетная, из общественных фондов потребления, формируется на целевой основе и более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Поэтому в России с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. Такая модель одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы. 28 июня 1991г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», положивший начало системе обязательного медицинского страхования. Принципы медицинского страхования, провозглашённые в данном законе, предполагают усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий, учреждений в охране здоровья граждан в новых экономических условиях.

    Финансовая  основа государственной системы  обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения.

    Таким образом, с введением обязательного  медицинского страхования вся система  здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения  и государственной системы обязательного медицинского страхования. 

    § 2. Финансирование здравоохранения  за счёт средств

    федерального  бюджета 

    Несмотря  на то, что основную нагрузку по финансированию массовой сети лечебно – профилактических учреждений и проведению мероприятий  в области здравоохранения несут  субъекты Федерации (в соответствии с табл. 1), федеральный бюджет имеет большое значение для финансового обеспечения системы здравоохранения в РФ. Проанализируем структуру соответствующих расходов федерального бюджета за период 2002 – 2004гг. 

    Таблица 2.

    Расходы федерального бюджета на здравоохранение, относящиеся к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации. 

    На  основании данных табл.1 можно сказать  следующее. Наблюдается рост бюджетных ассигнований на подпрограмму «Вакцинопрофилактика» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 – 2006 годы)» (на 45% по сравнению с 2003г.). Также увеличиваются расходы на подпрограмму  «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации». В то же время практически не растут ассигнования на подпрограммы «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» и «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф». Ниже уровня 2002г. опустились расходы на подпрограмму «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека «АНТИ-ВИЧ/СПИД».

    Наблюдается рост расходов на содержание больниц, поликлиник, диагностических центров (на 72,4% по сравнению с 2002г.), на содержание медицинских санаториев (39%). Резко возросли бюджетные ассигнования на промышленность, энергетику и строительство (на 125% по сравнению с 2002г.), на образование (60%) и международную деятельность (649%).

    В целом относительно показателей 2003г. рост расходов по разделу «Здравоохранение и физическая культура» составил 122,5%, что заметно выше роста расходов федерального бюджета в целом – 113,4%. Удельный вес указанного раздела в расходах федерального бюджета увеличился с 1,68% до 1,8%.

    В экономической структуре расходов на здравоохранение и физическую культуру расходы по основным предметным статьям выросли следующим образом (по сравнению с 2003г.): оплата труда с начислениями – на 27,5%, медикаменты и перевязочные средства – на 8%, продукты питания – на 1%, приобретение оборудования – на 27%, капитальный ремонт – на 46,5%. Расходы на оплату коммунальных услуг снизились на 0,2%. Всё это свидетельствует о стремлении Правительства РФ улучшить ситуацию в отрасли.

    Снова вернёмся к табл. 2. Одними из основных расходных статей являются расходы  федерального бюджета на содержание медицинских учреждений: больниц, родильных домов, клиник, госпиталей, поликлиник и т.д. Чтобы высветить основные проблемы, стоящие перед здравоохранением РФ в настоящее время, ознакомимся с механизмом финансирования медицинских учреждений на примере федеральных клиник.

    Финансирование  федеральных клиник производится на основе сметного принципа: каждому  учреждению утверждается смета расходов, производимых за счёт выделяемых средств. Финансовые средства планируются и  выделяются учреждениями по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

    Согласно  установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей  пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчётное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельного белья и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчёте на одну больничную койку.

    Однако  реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.

    Во-первых, нормативная база, используемая для  проведения таких расчётов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причём рассчитанных для экономики в целом.

    Во-вторых, потребности в финансировании федеральных клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству здравоохранения РФ. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Министерством здравоохранения в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник чётко не формулируются.

    Медицинские учреждения должны истратить полученные средства строго по целевому назначению (то есть в соответствии с утверждёнными  показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Министерства здравоохранения.

    Параллельно с бюджетным финансированием  содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета на эти цели по статье «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Финансирование высокотехнологичных видов помощи так же было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи производится без чёткой увязки с какими-либо показателями, характеризующими объёмы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Особенностью выделения данных ассигнований является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов бюджетных расходов, предусмотренных экономической классификацией, а именно:

• оплата труда;
• начисления на оплату труда;
• медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
• приобретение оборудования и предметов длительного пользования.

    Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он даёт возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьёзными недостатками с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создаёт у медицинских учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

    Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности федеральных клиник производится по двум каналам, предметы финансирования которых чётко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.

    Существующая  модель бюджетного финансирования федеральных клиник является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы. Этот недостаток финансирования усугубляется ещё и тем, что выделяемых бюджетных ассигнований не хватает для возмещения затрат федеральных клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие. Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и клиентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в федеральной клинике меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам. Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала.

    Бюджетные средства покрывают немногим более  половины расходов федеральных клиник. А выделяются они на финансирование деятельности федеральных клиник в целом. Такая модель бюджетного финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счёт имеющихся средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение хотя бы для части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.