Варианты развития женского таза

 

Медицинский институт 

Кафедра нормальной анатомии 
 
 
 
 
 
 
 

Варианты  развития женского таза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Таз с акушерской точки  зрения

Костный таз имеет большое значение в  акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение  плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.

Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых (или безымянных),  одной  крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных между собой.

Тазовая кость (os ilium) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости)

Рис.1. Тазовая кость

участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую  пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла  образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается  верхней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata, s.inniminata), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная  кость (os ischii) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями.  Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром  (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направлена кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ  - седалищная ость (spina ischiadica).

Лобковая  кость (os pubis) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизогтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения  - симфиза (symphysis). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса.

Основание крестца (его широкая часть) обращена вверх, верхушка крестца (узкая часть)  - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца (I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ  - крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости  таза соединены симфизом, крестцово-подвздошным  и крестцово-копчиковым сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Отличия в строении женского и мужского таза

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными  в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом  соотношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута.  Плоскость малого таза у женщин по очертаниям приближается  к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90-100^о), чем у мужчин (70-75^о). Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллельны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные  особенности имеют очень большое  значение в процессе родового акта.

Различают два отдела таза: большой таз и  малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз  ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.

Наибольшее  значение в акушерстве имеет малый  таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых  способов измерения малого таза. В  то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании  можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную  часть родового канала. Форма и  размеры малого таза имеют большое  значение в течение родов и  определении тактики их поведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через  естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю  стенку малого таза составляет крестец  и копчик, боковые – седалищные кости, переднюю -  лобковые кости  с лобковым симфизом. Верхняя часть  таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия, ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale).  Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие, имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом  тазе различают вход, плоскость и  выход. В плоскости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.

Плоскость входа в малый таз спереди  ограничена верхним краем симфиза  и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков – дугообразными  линиями подвздошных костей и сзади – крестцовым мысом. Это плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату  (conjugate anatomica)  - расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между двумя наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0 – 13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый - от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Рис.2. Классические плоскости и прямые размеры малого таза

Плоскость широкой части малого таза спереди  серединой внутренней поверхности  симфиза, с боков – серединой  пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади – местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полоски малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер  - расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер – расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово – копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер – расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков – седалищными буграми, сзади – верхушкой копчика. Прямой размер – расстояние между нижними краями симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см. Поперечный  размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.

                    

Рис.3. Плоскость выхода из малого таза                        Рис.4. Плоскость входа в малый таз

1 – прямой размер, 2 – поперечный размер                 1 – прямой размер, 2 – поперечный                                 размер, 3 – левый косой размер, 4 – правый косой размер

При сопоставлении  размеров малого таза в различных  плоскостях оказывается, что в плоскости  входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в полости выхода  из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи.

Первая, или верхняя, плоскость проходит через верхний край симфиза и  пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость  - спинальная. Она проходит параллельно двум предыдущим через ости седалищных костей. Четвертая плоскость  - плоскость выхода  - проходит параллельно трем предыдущим через вершину копчика.

Рис.4. Параллельные плоскости малого таза

1 – терминальная  плоскость, 2 – главная плоскость, 3 – спинальная плоскость,

4 – плоскость  выхода

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Угол наклонения таза – это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46^о, а поясничный лордоз составляет 4,6 см.

По мере развития беременности увеличивается  поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16-20 нед. в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32-24 нед. поясничный лордоз достигает 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3-4^о, составляя 48-50^о.

Величину  угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А.Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит – угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Рис.5. Угол наклонения таза:

а –  в положении женщины стоя, б  – в положении женщины сидя

Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей  подвздошных костей относительно лобкового  сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45-50^о), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.