Анатомия и физиология органа слуха

     Ушная раковина не оказывает заметного  влияния на остроту слуха. Ее роль в прошлом была преувеличена, поэтому  тугоухим людям рекомендовали слуховые рожки и трубы.

     В некоторой степени ушная раковина играет роль коллектора звуков, поэтому глуховатые люди часто приставляют ладонь к уху, улавливая большее количество звуковых волн.

     Подвижность ушных раковин у человека не выражена, лишь некоторые люди могут шевелить ими. У животных, особенно со слабым зрением, ушные раковины могут поворачиваться к источнику звука, определяя источник опасности (отсюда выражение "ушки на макушке").

     В некоторых случаях ушные раковины действительно способствуют определению  источника звука за счет рельефа, причем преимущественно высоких  звуков.

Все же даже при врожденном полном отсутствии ушной раковины (анотия) слух ухудшается всего лишь на 5-10 дБ. Примерно то же наблюдается в случаях отсутствия или деформации ушных раковин в связи с травмой.

     Не  отмечено какого-либо повышения остроты  слуха у лопоухих детей, у которых площадь ушной раковины увеличена.

     Наружный  слуховой проход выполняет практически  только проводящую (трансмиссионную) функцию  для звука.

     Его длина и ширина не влияют на усиление или ослабление звука. Например, при  постепенном скоплении серы, если остается хотя бы небольшой просвет, слух не ухудшается. Однако при полной обтурации наружного слухового прохода сразу же наступает тугоухость. Чаще всего это связано с купанием или мытьем головы, когда пробка набухает и ребенок начинает жаловаться на то, что ухо "заложило".

     Среднее ухо. Звуковая волна достигает среднего уха, пройдя наружный слуховой проход, и приводит в движение барабанную перепонку и слуховые косточки: молоточек, наковальню и стремя, которое как бы вставлено в окно преддверия внутреннего уха (лабиринта).

     Барабанная  перепонка. Площадь барабанной перепонки равна 65 мм, а окна преддверия (с основанием стремени) - лишь 3,3 мм (соотношение примерно 20:1). Нижний отдел барабанной перепонки расположен напротив окна улитки и как бы защищает его, экранирует от звуковой волны. В результате сочетания этих факторов: разницы площади барабанной перепонки и основания стремени, а также экранирующего эффекта ее нижних отделов - происходит усиление звука приблизительно на 30 дБ.

     Система колеблющихся слуховых косточек обеспечивает в основном передачу (трансмиссию) звука, усиливая его в норме очень незначительно.

     Нарушение описанного механизма (например, отсутствие барабанной перепонки или разрыв в цепи слуховых косточек) приведет к потере слуха из-за нарушения звукопроведения примерно на 30 дБ.

     Локализация и размеры перфорации также определяют степень потери слуха. Более всего  он понижается при расположении перфорации в нижних отделах напротив окна улитки вследствие нарушения эффекта экранирования, а также при разрыве цепи слуховых косточек или их неподвижности.

     В среднем ухе имеются две мышцы: напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременная (т. stapedius). Непосредственно  они не проводят звуковые волны, но выполняют две функции, регулирующие этот процесс.

     Они приспосабливают звукопроводящий  аппарат к оптимальной передаче звука и выполняют защитную функцию  при сильных звуковых раздражениях с низкой и средней частотой звука, уменьшая подвижность слуховых косточек и защищая внутреннее ухо.

     Слуховая  труба имеет важное значение для проведения звука в среднем ухе.

     Слуховая  труба выполняет вентиляционную функцию, а также служит для поддержания  в барабанной полости давления, одинакового  с внешним. Вентиляционная функция  связана с актом глотания: при сокращении мышц, поднимающих мягкое небо, труба открывается и воздух попадает в барабанную полость. Такая вентиляция происходит постоянно при чиханье, сморкании, произношении гласных и т.д.

     Изменение вентиляционной функции приводит к  снижению остроты слуха, ухудшению восприятия звуков низкой частоты, сначала в результате нарушения колебаний барабанной перепонки, а затем и образования жидкости (транссудата) вследствие пропотевания из капилляров в барабанную полость.

     В дальнейшем, если давление не нормализуется или транссудат длительно находится в барабанной полости, развиваются изменения барабанной перепонки, иногда в форме ее втяжения или выпячивания вплоть до разрыва, появляется серозно-кровянистая жидкость в барабанной полости и в клетках сосцевидного отростка.

     Слуховая  труба имеет ряд защитных механизмов, препятствующих попаданию инфекции из носоглотки в барабанную полость. Слизистая оболочка трубы покрыта  мерцательным эпителием, реснички которого движутся по направлению к носоглотке, открытие трубы происходит одновременно с сокращением мышцы, поднимающей мягкое небо, в результате носоглотка в этот момент отграничивается от ротоглотки. В слизистой оболочке трубы есть железы, выделяющие большое количество секрета, который способствует эвакуации микроорганизмов. При нарушении этих механизмов слуховая труба становится основным путем проникновения инфекции в барабанную полость, особенно у детей, у которых она более короткая и широкая.

     Сосцевидный отросток окончательно формируется  к 3-5-му году жизни ребенка. Его участие в проведении звука через среднее ухо считают минимальным.

     Внутреннее  ухо. Звуковая волна, усиленная примерно на 30 дБ с помощью системы барабанная перепонка - слуховые косточки, достигает окна преддверия, и ее колебания передаются на перилимфу лестницы преддверия улитки.

     Это объясняет, для чего нужен механизм усиления: при переходе звуковой волны  из воздушной среды в жидкую значительная часть звуковой энергии теряется. Так, человек, погруженный с головой  в воду, вряд ли услышит крик с берега, поскольку звук резко ослабевает.

     Дальнейший  путь звуковой волны проходит уже  по перилимфе лестницы преддверия улитки (scala vestibuli) до ее верхушки. Здесь через  отверстие улитки (helicotrema) колебания  распространяются на перилимфу барабанной лестницы (scala tympani), слепо заканчивающейся окном улитки, затянутым плотной мембраной - вторичной барабанной перепонкой (т. tympani secundaria).

     В результате вся энергия звука  оказывается сосредоточенной в  пространстве, ограниченном стенкой  костной улитки, костным спиральным гребнем и базилярной пластинкой (единственное податливое место). Движения базиляр-ной пластинки вместе с расположенным на ней спиральным (кортиевым) органом приводят к непосредственному контакту рецепторных волосковых клеток с покровной мембраной. Это становится окончанием проведения звука и началом звуковосприятия - сложного физико-химического процесса, сопровождаемого возникновением слуховых электрических биопотенциалов.

     Важное  и необходимое условие звукопроведения - движение перилимфы между лабиринтными окнами. При его отсутствии даже при сохраненном механизме передачи звуковой энергии через среднее ухо острота слуха будет снижена. Это происходит при отосклерозе, заболевании, при котором развивается неподвижность стремени.

     Вся эта сложная система проведения звуковой волны с участием ушной  раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, слуховых косточек, перилимфы вестибулярной и барабанной лестницы условно называется воздушным  путем проведения звука. С этим термином в дальнейшем придется встречаться довольно часто.

     Кроме воздушного пути проведения или подведения звука к рецепторным клеткам, существует костный путь проведения звука.

     Звуковые  волны не только попадают в наружный слуховой проход, но и приводят в колебание кости черепа.

     В результате различной подвижности  лабиринтных окон (окно преддверия закрыто костной пластинкой стремени, а окно улитки - хотя и плотной, но мембраной) также происходит незначительное движение перилимфы от окна преддверия к окну улитки, зависящее от компрессии и инерции слуховых косточек, в основном стремени.

     При костном проведении звука лишь высокие  звуки с малой амплитудой колебаний  достигают рецепторных клеток.

     Существует  два пути, или варианта, звукопередачи: воздушная проводимость и костная проводимость. С этими понятиями придется постоянно встречаться при описании методов исследования слуха и определении характера тугоухости. 

Методика  исследования уха

     Осмотр  начинается с больного уха. Осмотрите  ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область кпереди от слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину следует оттянуть аналогично правой рукой.

     Для осмотра заушной области справа правой рукой оттяните ушную раковину кпереди. Обратите внимание на заушную  складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки.

     Указательным  пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу и  кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме околоушные лимфатические узлы не пальпируются.

     Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка  безболезненна, болезненность проявляется у взрослых при остром наружном отите, у детей - и при среднем отите. 

Отоскопия

     Это исследование проводится для определения  состояния наружного слухового  прохода и барабанной перепонки. Оттяните левой рукой правую ушную  раковину кзади и кверху. Удерживая ушную воронку большим и указательным пальцами правой руки, легким движением введите ее в начальный отдел наружного слухового прохода. Ушную воронку не следует вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки. Ширина воронки должна выбираться в соответствии с диаметром наружного слухового прохода. Ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, в противном случае воронка упрется в какую-либо стенку последнего. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний блуждающего нерва.

     Отоскопическая  картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину около 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушная сера). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке различают натянутую и ненатянутую части; имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), пупок. На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые получаются, если мысленно провести на ней две взаимно перпендикулярные линии. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит барабанную перепонку вертикально, вторая проецируется перпендикулярно к ней через пупок и делит перепонку горизонтально. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задневерхнего, передненижнего и задненижнего.

     Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб:

Осуществляется  с помощью продувания различными способами и прослушиванием через  отоскоп - резиновую трубку с двумя  оливами на концах, которые вставляются  в наружные слуховые проходы исследуемого и врача.

     О проходимости слуховой трубы свидетельствует  характерный звук, возникавши при проникновении воздуха в барабанную полость, прослушиваемый через отоскоп. Исследование может проводиться 3-мя методами: по Вальсальва, по Политцеру и с помощью ушного катетера. В зависимости от результатов исследования оценивается проходимость трубы как проходимось I, II и III степени.