Патофизиология инфекционного процесса. Сепсис

Если защита организма  к концу инкубационного периода  оказалась преодоленной, а возбудитель  приобрел необходимые для его  дальнейшего взаимодействия с макроорганизмом  качественные и количественные особенности, наступает период, получивший название продромального. Он характеризуется появлением признаков нездоровья, которые, как правило, не носят характера, специфичного для данного, конкретного заболевания.

Обычно в это время  появляются симптомы общего недомогания, повышение температуры тела, явления  возбуждения или угнетения функции  центральной нервной системы. Однако определенная специфика конкретного  инфекционного заболевания может  проявляться и в продромальном  периоде. Так, например, при кори в  продромальном периоде появляются беловатые пятна на слизистой  рта (так называемые пятна Филатова-Коплика), для такого же периода СПИДа характерно длящееся не менее трех месяцев сочетание лихорадки во вторую половину дня, диареи, неадекватной потери веса и лимфоаденопатии. В продромальном периоде сифилиса возможно увеличение паховых лимфоузлов, при проказе вообще трудно как-либо характеризовать этот период. Для продромального (преджелтушного) периода вирусного гепатита свойственно обесцвечивание испражнений и потемнение мочи. Длительность продрома при разных инфекционных заболеваниях различна - от нескольких часов до нескольких недель (при СПИДе, как указывалось выше, - до нескольких месяцев), во время него окончательно определяется исходное соотношение патогенной мощности микроба, объем и состояние включающихся в процесс саногенетических механизмов макроорганизма.

По окончании продромального периода наступает разгар инфекционного процесса (болезни). Он характеризуется манифестацией симптомов, определяемых особенностями возбудителя (степень выраженности которых зависит и от противостояния этому возбудителю механизмов саногенеза). В период разгара болезни может наступить развитие осложнений, смерть, или произойдет переход в период выздоровления.

Выздоровление после окончания острой фазы инфекционного процесса может развиваться в нескольких направлениях.

Во-первых, может наступить полное выздоровление с ликвидацией всех нарушений, развившихся в динамике заболевания.

Во-вторых, выздоровление может быть неполным, при котором какие-то возникшие в организме «поломы» останутся (например, возникающий при остром инфекционном паротите орхит может вызвать в тестикулах необратимые изменения и в будущем привести к нарушениям половой функции).

В-третьих, в периоде выздоровления, как и во время разгара болезни, могут возникать различные осложнения, как, например, осложнением скарлатины может быть гломерулонефрит.

Таким образом, выздоровление  после инфекционного процесса принципиально  не отличается от аналогичной фазы любой болезни. Однако при выздоровлении от инфекционного заболевания имеются и некоторые специфические особенности.

При выздоровлении от неинфекционного  заболевания организм может практически  вернуться к тому статусу, который  был до начала болезни и не приобрести каких-то выраженных новых качеств. После выздоровления от инфекции эти новые качества всегда есть, поскольку в подавляющем большинстве случаев организм приобретает иммунитет против данного возбудителя (первая особенность). Более того, активация иммунной системы может быть настолько сильной, что в результате перенесенного процесса повысится не только неспецифическая, но и специфическая резистентность организма по отношению к другому инфекционному фактору. Известно, например, что в случае введения в организм другого антигена, нежели тот, к которому он уже был сенсибилизирован, повышается титр антител и к первому антигену.

Второй особенностью выздоровления организма после инфекции является то, что организм может превратиться в потенциальный источник заражения других индивидуумов в том случае, если он стал бактерионосителем.

Третья особенность заключается в том, что острый инфекционный процесс может перейти в хронический.При неинфекционных болезнях острое или хроническое течение заболевания чаще всего определяется с начала процесса (как, например, острая или хроническая сердечная недостаточность), а при инфекциях переход острого процесса в хроническую форму может развиться в тот момент, когда должен был бы начаться период выздоровления, однако, вследствие слабости защитных сил организма наступает не выздоровление, а хронизация процесса.

Имеются и другие особенности  инфекционных заболеваний, протекающих  в формах, отличных от острого манифестирующего процесса. В. И. Покровский и И. В. Рубцов в связи с этим указывают: «Существуют и другие типы инфекционного процесса:

- латентные и медленные  вирусные инфекции;

- персистирующие вирусные  инфекции (например, вирусные гепатиты);

- оппортунистические инфекционные  процессы, вызываемые условнопатогенной  флорой, усиленно изучаемые в  последние годы, особенно при  различных нарушениях иммунитета (первичные и вторичные иммунодефицитные  состояния, СПИД);

- носительство возбудителей  инфекции и инвазии (бактерио-, вирусо-, паразитоносительство);

- смешанные инфекционные  процессы (бактерии-бактерии; бактерии-вирусы; вирусы-вирусы; паразитарно-бактериальные  и паразитарно-вирусные, а также  различные сочетания между этими  группами)».

И, наконец, еще одна особенность инфекционного заболевания. Терапия таких болезней в первую очередь носит этиологический характер, то есть она направлена против причины (возбудителя) процесса (применение антибиотиков, сульфаниламидов и др.). В процессе этого лечения возбудители могут приобрести определенную устойчивость к данному лекарству, и, в этом случае, при рецидиве инфекции примененная ранее терапия станет недостаточно эффективной. Более того, при «обрыве» инфекции с помощью, например, антибиотиков перестройка иммунных сил организма также будет оборвана, что при рецидиве инфекции может привести к ее более тяжелому течению, нежели в первый раз.

Заканчивая данную главу, я хотела бы подчеркнуть, что инфекционный процесс является одной из форм болезни, подчиняющейся тем же закономерностям развития, как и другие ее формы. Специфика инфекционного заболевания связана с тем, что оно вызывается возбудителем, способным к размножению и накоплению в организме, а основной формой защиты от него является активация и перестройка деятельности

 

 

 

 

 

 

 

Виды  инфекционного процесса

Различают 6 видов  инфекционного процесса:

 

 

 

 

 

• Сепсис — тяжёлая генерализованная форма инфекционного процесса, обусловленная размножением микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидкостях организма.

• Септикопиемия — инфекционный процесс, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом. Бактериемия, вирусемия — наличие в крови бактерий и/или вирусов без признаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда инфП.

• Микстинфекция — инфекционный процесс, вызванный одновременно двумя возбудителями и более.

• Реинфекция — повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфекционного процесса, вызванного тем же микроорганизмом.

• Суперинфекция — повторное инфицирование организма тем же возбудителем до периода выздоровления.

 • Вторичная инфекция — инфекционный процесс, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфекционой болезни, вызванной другим микроорганизмом.

 

Сепсис

Се́псис (др.-греч. σῆψις — гниение) — тяжёлое, с медицинской точки зрения, состояние, вызываемое попаданием в кровь (необходимо отличать от понятия бактериемия) и ткани животных (включая людей) возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности — токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме^[1][2].

Этиология

Возбудители сепсиса: чаще стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки, кишечная палочка и др. Обычно сепсис — осложнение раневого или воспалительного процесса. В его развитии у человека важную роль играет снижение защитных сил организма вследствие тяжёлого заболевания, операции, большой кровопотери, недостаточного питания. Источником общей инфекции могут быть нагноение в ране или осложнённое течение местных гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, флегмона) — хирургический сепсис; осложнения после родов илиаборта, когда «входными воротами» инфекции является слизистая оболочка матки, — акушерско-гинекологический сепсис; гнойные процессы или повреждения органов мочеполовой системы, застой и инфицирование мочи — уросепсис; острые или хронические гнойные заболевания органов полости рта — ротовой сепсис и т. д.

Признаки болезни

Клиническое течение сепсиса может быть молниеносным (бурное развитие проявлений в течение 1-2 суток), острым (до 5-7 суток), подострым и хроническим. Нередко наблюдаются атипичность или «стертость» его симптомов (так, и в разгар болезни может не быть высокой температуры), что связано со значительным изменением болезнетворных свойств возбудителей в результате массового применения антибиотиков. Сепсис может протекать с образованием местныхгнойников в различных органах и тканях (занос инфекции из первичного очага) — т. н. септикопиемия, при которой течение сепсиса зависит от расположения гнойников (например, гнойник в мозге с соответствующими неврологическими расстройствами), и без метастатических гнойников — т. н. септицемия, нередко с более бурным течением, резко выраженными общими симптомами. При развитии сепсиса у новорождённых (источник — гнойный процесс в тканях и сосудах пуповины— пупочный сепсис) характерны рвота, понос, полный отказ ребёнка от груди, быстрое похудение, обезвоживание; кожные покровы теряют эластичность, становятся сухими, иногда землистого цвета; нередко определяются местное нагноение в области пупка, глубокие флегмоны и абсцессы различной локализации.

При диагностике различают:

• Синдром системной воспалительной реакции. Характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в минуту) и дыханием (более 20 вдохов в минуту), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4×10⁹ или более 12×10⁹ клеток на литр крови).
• Сепсис. При тех же симптомах, что и в случае системного воспалительного синдрома, в одной из стерильных в норме тканей (в крови, цереброспинальной жидкости, в моче…) обнаруживают один из известных патогенов, выявляют признаки перитонита, пневмонии, пурпуры и других местных воспалительных процессов.
• Тяжелый сепсис. Характеризуется так же, как обычный сепсис, но с гипотензией, гипоперфузией или дисфункцией отдельных органов.
• Септический шок. Наиболее тяжелое состояние, после которого у каждого второго больного из-за нарушения кровоснабжения органов и тканей наступает смерть. Определяется теми же симптомами, что и сепсис, когда интенсивные реанимационные мероприятия не приводят к нормализации кровотока и уровня артериального давления. Другими признаками септического шока являются замедление образования мочи и спутанность сознания.

Лечение болезни

Направлено  на борьбу с болезнью (большие дозы антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и сульфаниламидные препараты) и повышение сопротивляемости организма (усиленное и витаминизированное высококалорийное питание, переливания крови и белковых препаратов, применение специфических сывороток, аутовакцины и гамма-глобулина). Местное лечение при наличии ран: своевременное удаление омертвевших тканей и вскрытие гнойных затёков, создание постоянного оттока гнойного отделяемого, обработка ран антибиотиками и антисептиками.

Лечение комбинированное, должно проводиться  в условиях отделения интенсивной  терапии для больных с гнойной  инфекцией. Включает активное хирургическое  лечение гнойных очагов (доступных  для оперативного вмешательства) и  общую интенсивную многокомпонентную  терапию. Хирургическое лечение  заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем  наложения швов или применения кожной пластики. После хирургической обработки  гнойного очага для быстрейшего  его очищения и подготовки к закрытию используют осмотически активные мази на водорастворимой основе (гидрофильные мазевые основы, например: левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), обладающие выраженными антисептическими и сорбционными свойствами. При обширных плоских ранах применяют лечение в управляемой безмикробной среде: пораженный участок тела помещают в пластиковый изолятор, через который продувается стерильный воздух.

Интенсивная терапия сепсиса включает введение антибиотиков и антисептических  средств с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры (на этапе эмпирической терапии, т.е  до получения антибиотикограммы, обычно используют сочетание цефалоспоринов II—III поколений и аминогликозидов). Проводят дезинтоксикационную терапию, противовоспалительное лечение глюкокортикоидами, коррекцию белково-энергетических потерь (высококалорийное питание, зондовое и парентеральное питание), инфузионнную терапию (переливание электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых и белковых эмульсий), используют прессорные амины (допамин) при сохраняющейся гипотензии, кислородную терапию, осуществляют коррекцию нарушенных функций различных органов и систем. Т.к. сепсис в 100% случаев сопровождается синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), своевременное обнаружение гиперкоагуляционного состояния свертывающей системы крови имеет жизненно-важное значение в ходе лечения. Для диагностирования септического ДВС-синдрома используются коагулологические тесты.  При обнаружении нарушений гемостаза назначают гепарин, переливают тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму.